Alergie potravinová

Literatura:

[1] MUDr. Marcela Vorlíčková IMMUNIA - Centrum prevence a léčby alergií a poruch imunity, Alergická onemocnění v ambulanci praktického lékaře, www.prolekare.cz/kreditovane-kurzy/alergicka-onemocneni-v-ambulanci-praktickeho-lekare-a25

Potravinová alergie

• Hypersenzitivita na potravinu, u které byl prokázán abnormální imunologický patogenetický mechanismus

Epidemiologie

• PA celosvětově stoupá
• Toho č. cca u 2–4 % dospělých [1]
• Střední Evropa
• Nejčastější PA:
• mléko
• Vejce
• Plody mírného pásma
• Ořechy [1]

Mechanismus potravinové alergie

• IgE
• NonIgE reakce
• Toxická reakce
• Vyvolána toxiny bakterií
• Stafylokoková
• Salmonelová
• Vysokým obsahem biogenních aminů

Potravinová intolerance

• Abnormální neimunologické reakce po požití potravy
• Enzymová
• Deficit laktázy
• Farmakologická
• Reakce na zvýšený obsah vazoaktivních aminů aj. [1]

Potravinová averze

• Psychogenně podmíněná reakce na potraviny

Gastrointestinální trakt a projevy potravinové hypersenzitivity

1. IgE mediovaná onemocnění

Orální alergický syndrom

• Alergeny v potravinách rostlinného původu
• Zkříženě reagují se vzdušnými alergeny
• Pyly břízy
• Zkříženě reagují na jablko, třešně, broskve, kiwi nebo lískový ořech [1]
• Trávy reagují
• Rajčata [1]

Gastrointestinální anafylaxe

• Akutní nauzea, kolikovitá bolest břicha, zvracení, systémové projevy i v jiných orgánech [1]

Na potravině závislá námahou indukovaná anafylaxe

• Pokud pacient cvičí za 2–4 h po požití potraviny
• V nepřítomnosti fyzické námahy potravina pacientovi nevadí [1]

2. IgE mediovaná anebo nonIgE mediovaná onemocnění

Alergická eozinofilní esofagitis (AEE)

Alergická eozinofilní gastroenteritis (AEG)

• Infiltrace jícnu, žaludku nebo střevní stěny eozinofily
• Projevy podobné jako u gastrointestinálního refluxu
• Zvracení, nauzea, dysfagie, bolesti břicha [1]

Diagnóza potravinové alergie

• Velmi problematická

• Pečlivá OA
• Kožní prick testy
• Epikutánní testy
• S komerčními potravinovými alergeny
• S čerstvými potravinami
• Specifické IgE protilátky
• Ne vždy platí, že pozitivita specifických IgE protilátek je jednoznačným důkazem potravinové alergie [1]
• Podtřídy protilátek IgA, IgG proti potravinám nemá význam [1]
• Test aktivace bazofilů
• Eliminační dieta - striktní vyloučení podezřelé potraviny
• Očekává se ústup či zmírnění obtíží
• Následuje test provokační - opětovné zařazení potraviny
• Očekává se vyvolání klinických příznaků
• Expoziční dvojitě slepý placebem kontrolovaný provokační test (DBPCFC)
• časová náročnost
• Není ve většině alergologických ambulancí běžně dostupný [1]

3. NonIgE mediovaná (buňkami zprostředkovaná) onemocnění

Potravinovým proteinem indukovaná proctocolitis

Potravinovým proteinem indukovaná enteropatie

• Převážně v dětském věku
• Po 1–3 h po požití alergenu
• Nejčastěji mléka [1]
• V dospělosti výjimečně podobnou reakci
• Korýši, měkkýši [1]

Diagnostika NonIgE mediovaných onemocnění

• Endoskopie a biopsie

Další možné projevy potravinové alergie

• Kůže
• Kopřivka, ekzém, otoky
• Respirace
• Rýma, astma
• Cefalea
• Poruchy soustředění [1]

Terapie

Léčba spočívá ve striktní eliminaci rizikové potraviny, při anafylaktické reakci by měl být pacient vybaven pohotovostním balíčkem včetně autoinjektoru s adrenalinem.Nejčastější léky užívané v terapii alergických onemocnění
Před zahájením farmakoterapie je vždy důležité edukovat pacienta o režimových opatřeních – základním opatřením je omezit kontakt s alergenem.Farmakoterapie
Volíme z několika skupin léků s různým mechanismem působení. Je nutno rozlišit zejména krátkodobý symptomatický efekt a dlouhodobé profylaktické působení.
H1-antihistaminika
H1-antihistaminika působí jako kompetitivní antagonisté H1-receptorů, současně stabilizují neaktivní formu receptoru – fungují tedy i jako inverzní agonisté. Důležitou vlastností kvalitních H1-antihistaminik je vysoká specificita k receptoru, vysoká afinita k receptoru (pevná a dlouhodobá vazba). Nejčastěji jsou indikována při léčbě i prevenci alergické sezonní i celoroční rýmy, alergické konjunktivitidy, akutní a chronické kopřivky, angioedému, atopického ekzému, alergického exantému, pruritu, migrén nebo kinetóz. Využívají se jako doplňková léčba u alergické formy astmatu bronchiale, nezastupitelné místo mají v léčbě anafylaktických reakcí v kombinaci s adrenalinem. Nejčastěji jsou podávána ve formě buď klasických, nebo orálně dispergovatelných tablet, ve formě kapek, roztoku, velmi účinné jsou i topické formy.
Dle farmakokinetických a farmakodynamických vlastností je dělíme na 2 skupiny:
Antihistaminika I. generace
Chemicky jde o aminy rozpustné v tucích. Dělí se do šesti skupin. Působí kompetitivní inhibici vazby histaminu na H1-receptory. Vzhledem ke krátkému biologickému poločasu a rychlejšímu uvolňování z vazby na H1-receptor je trvání účinku většinou pouze 4–6 hodin, a je proto nutné podávání několikrát denně. Snadno pronikají přes hematoencefalickou bariéru a neselektivně mohou ovlivňovat další receptory. To je příčinou interindividuálních vedlejších účinků u pacientů – sedace, ovlivnění reakční schopnosti, někdy i paradoxní excitace a suchost sliznic.
Indikována jsou především k symptomatické terapii akutních alergických obtíží, preferenčně u stavů, kde je očekáváno krátkodobé podávání. Jsou součástí pohotovostních balíčků v kombinaci s adrenalinovým autoinjektorem k zvládnutí anafylaktické reakce. Sedativního účinku se využívá např. v terapii svědivých dermatóz v dávkování na noc. Existují i v injekční formě – bisulepin (Dithiaden) –, a k lokální aplikaci ve formě gelu – dimetinden (Fenistil).
Antihistaminika II. generace
Mají vyšší selektivitu a pevnější a delší afinitu k H1-receptorům. Při terapeutických dávkách téměř nepronikají přes hematoencefalickou bariéru, nemají sedativní účinky. Velmi rychle se vstřebávají, plné terapeutické účinnosti dosahují do jedné hodiny. Mají dlouhý poločas eliminace a podávají se jednou denně. Ovlivňují jak časnou, tak pozdní fázi alergické reakce (inhibují transkripční faktory pro řadu prozánětlivých cytokinů a tím zabraňují syntéze a uvolňování mediátorů alergické reakce, snižují expresi adhezivních molekul a brání migraci zánětlivých buněk do místa zánětu), tím vším tlumí rozvoj alergického zánětu. Svým imunomodulačním účinkem mohou preventivně působit i u některých bakteriálních a virových infekcí. U dětí s alergickou genetickou predispozicí mohou snížit riziko vzniku alergického onemocnění.
Topická antihistaminika
Antihistaminika podávaná lokálně do nosu nebo očí mají velmi rychlý nástup účinku (do 10 minut), dávkují se 2–4× denně dle jednotlivých preparátů. Jsou doplňkovou léčbou orálních přípravků a alternativou nazálních steroidů v případech, kdy jejich použití není vhodné. Koncentrace léku při lokální aplikaci je na sliznici vyšší než při orální léčbě.
Azelastin (Allergodil, Azelastin) – nosní sprej, oční kapky, účinek nastupuje do 10 minut, lze použít i u vazomotorické rýmy. Systémová dostupnost při nosní aplikaci je zhruba 40 %, i tak není potřeba redukovat dávkování u chronických onemocnění ledvin a jater.
Levocabastin (Livostin) – nosní sprej, oční kapky, účinek již do 5 minut, dlouhodobě přetrvává až 16 hodin.
Tab. 2: Přehled H1-antistaminik
Antileukotrien
Leukotrieny jsou syntetizovány na základě mnoha podnětů včetně aktivace receptorů, interakce mezi antigenem a protilátkou a fyzikálních vlivů, jako je chlad. Tyto mocné mediátory zánětu zajišťují podporu interakcí mezi neutrofily a endotelem, navozují bronchokonstrikci a posilují hyperreaktivitu dýchacích cest. Rovněž stimulují hypertrofii hladkého svalstva, hypersekreci hlenu a pronikání eozinofilů do tkání dýchacích cest.
V terapii se používají antagonisté receptoru pro cysteinylové leukotrieny (montelukast). Dochází k inhibici účinku cysteinylových leukotrienů. Inhibice leukotrienů hraje významnou roli v léčbě astmatu (význam u námahou indukovaného astmatu a u aspirinsenzitivního astmatu) nebo jiných alergických onemocnění, jako jsou alergická rýma, atopická dermatitida a chronická kopřivka. Představují perorální nekortikoidní skupinu farmak s protizánětlivým účinkem.
Specifická imunoterapie alergenem (SIT)
Představuje jedinou formu léčby, která působí kauzálně a je schopna zvrátit přirozený průběh onemocnění. Řízeným dlouhodobým podáváním upraveného alergenu v subkutánní nebo sublinguální formě zasahujeme specificky do regulačního působení pomocných T-lymfocytů s cílem navodit normální odpovídavost imunitního systému. Účinnost SIT byla prokázána při léčbě alergie pylové, roztočové, plísňové, zvířecí a hmyzí. Indikace a provádění této léčby patří pro svou komplexnost a určité riziko nežádoucích reakcí do rukou specialistů oboru alergologie a klinické imunologie. Podmínkou úspěšnosti je použití kvalitního standardizovaného alergenu, včasné zahájení a dostatečně dlouhé podávání léčby (3–5 let). Úprava dávkování je nutná při infekčních onemocněních, očkováních či nově nasazených lécích. Praktický lékař by měl každého pacienta se suspekcí na alergické onemocnění odeslat na vyšetření k alergologovi, aby byl zjištěn příčinný alergen a zvážena možnost nasazení alergenové imunoterapie. Následně by měl být informován, že pacient je léčen SIT.
Terapie je kontraindikována u pacientů se závažnými imunopatologickými stavy, u malignit, závažnějších psychiatrických onemocnění, u pacientů na terapii beta-blokátory, u těžkého astmatu, závažného kardiovaskulárního onemocnění, závažného celkového onemocnění, věku pod 5 a nad 60 let.Lokální léčba
Topické nosní steroidy
Hlavní léčebný efekt spočívá v potlačení zánětu nosní sliznice. Redukují buněčnou infiltraci a produkci sekundárních mediátorů, snižují otok sliznice i hypersekreci. Ovlivňují tak všechny příznaky rýmy, méně obturaci.
Nástup účinku je pomalý – několik dnů až týdnů. Podávají se dlouhodobě profylakticky pacientům s trvalými obtížemi, po stabilizaci onemocnění v nejnižší dávce, která udrží příznaky pod kontrolou. Nosní steroidy nemají bezprostřední úlevový efekt, a symptomatické podávání je proto nevhodné.
Kromony
Jsou stabilizátory membrány žírných buněk. Jejich protizánětlivý efekt je slabší než u topických steroidů. Podávají se profylakticky, lokálně do nosu nebo očí. Nevýhodou je nutnost časté aplikace (4–6× denně) a z ní vyplývající špatná compliance pacientů. Používají se profylakticky u dobře spolupracujících pacientů, často u dětí.
Dekongestiva
Stimulací alfa-adrenergních receptorů zvyšují tonus cév, snižují prokrvení sliznice a zvyšují průchodnost nosu. Mají výrazný úlevový efekt u pacientů s obturací, a jsou proto velmi vyhledávaná. Jsou k dispozici v topické nazální nebo perorální formě. Jejich působení je čistě symptomatické.
Intranazální podávání delší než 10 dní ohrožuje pacienta rozvinutím rebound fenoménu a vznikem rezistentní rhinitis medicamentosa. Doporučuje se proto jen krátkodobé užívání, velmi často v úvodu terapie nazálními steroidy ke zlepšení jejich přístupu na nosní sliznici. V perorální formě jsou k dispozici také v kombinaci s antihistaminiky.
Terapie astmatu viz příslušná kapitola.Závěr
Prevalence alergických chorob v posledních desetiletích stále stoupá. Včasné rozpoznání, nepodceňování projevů alergického onemocnění a odeslání ke specialistovi můžou zabránit progresi onemocnění a přinést významné zlepšení kvality života našich pacientů. Dodržování pravidelné preventivní profylaktické terapie, správná indikace akutní úlevové terapie, opakovaná edukace a důvěra ve svého lékaře nám pomůže držet onemocnění dlouhodobě pod kontrolou, což je naším společným cílem. Antihistaminika zůstávají lékem prvním volby v terapii alergických onemocnění. Jejich správná indikace – symptomatická i profylaktická –, má vliv na snížení symptomů alergických onemocnění.