Cévní mozkové příhody - terapie
Neobstrukční mozkové ischémie
- Hypoxie
- Anoxie
- Resp. selhání
- Plicní embolie
- Asfyxie
- Intoxikace CO2
- Srdeční selhání
- Hypovolemie
- Hypotenze protrahovaná
- hypoglykémie
- Zvýšení viskozity krve
- Polycytemie
- dehydratace
- Zvýšená rigidita krvinek aj. [1]
Hypoxicko-ischemická encefalopatie
- Interteritoriální infarkty
- X bazální ganglia
- Manisfestace často v klidu v noci nad ránem
- Fyziologický pokles TK
- Příznaky ložiskové - dle locus minoris resistentiae
- Selektivní vurneabilita mozkové tkáně
- Mozkové infarkty mohou proběhnout i asymptomaticky
- Detekce možná až na CT / MR [1]
Chronické vaksulární poruchy CNS
- Kulmualtivní efekt
- X paměti
- X koncentrace
- X pozornosti
- X zpomalení PM tempa
- X afektivity
- Emoční a depresivní rozlady
- Změny osobnosti
- Snížené adaptační rezervy - snadná dekompenzace a projevy dle locus minoris resitentiae
- Teplota
- dehydratace
- Po operaci, traumatu
- Resp. insuficienci
- anemie
- Hypovolémie
- Vyšší dávky diuretik aj.
- Důsledky dekompenzace
- Noční zmatenosti s neklidem až agitací
- Spánková inverze s útlumem během dne
Vaskulární demence
- Multiinfarktová demence
- Infarkt v oblasti
- Thalamu
- A. cerebri posterior a anterior
- Rozvoj obvykle do 3 měs. po iktu
- I náhlý vznik
- Fluktuující symptomatika a progrese
- Lakunární demence
- Biswangerova choroba (demence)
- Léze periventrikálárně v bílé hmotě - centrum semiovale
- Smíšené lakunární léze, léze periventrikulární a bazálních ganglií
Sdružené poruchy
- často x chůze - frontální typ
- Pseudobulbární syndrom
- Parkinsonské syndromy
- Inkontinence
- Mozková atrofie [1]
Zdroje informací:
[1] AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vydání. Praha : Galén, 2006, vydáno v r. 2007, 352 stran. ISBN 80-7262-433-4.
Terapie akutního stádia hemoragické CMP
- Subakutně terapie na záchranu perifokálních ložisek je stejná jako u ischemie !!! [1]
- Kontraindikována antikoagulancia !
Rehabilitace
- Také co nejdříve ! [1]
Operace
- Expanzivní mozečkové krvácení
- Exp. supratentoriální hemoragie - vypuštění hematomu
- Hlavně netříštivá krvácení [1]
Dýchání
Metabolismus
Prevence trombembolismu
Srdeční činnost
Korekce hypertenze
- Pomalu a opatrně [1]
Terapie intrakraniální hypertenze
Terapie mozkového otoku [1]
Terapie chornického stádia po CMP
Reziduální neurologický deficit
- Spastická hemiparéza
- afázie, dysartrie
- Závratě, x rovnováhy
- Fáze úprav deficitu obvykle 3-6 měsíců
- Teprve poté konečné reziduum [1]
Vaskulární demence
- Přeevším x paměti [1]
Antitrombotická terapie všech
- ASA 50-325 mg /d ráno nalačno
- Blokáda tromboxanu
- ASA s dipyridamolem s modifikovaným uvolňováním (Aggrenox)
- V terapii ICHDK dipyridamol efekt jako placebo a ASA v Aggrenoxu je jen málo. Pochybuji o smyslu tohoto preparátu.
- Clopidogrel 75 mg /d - derivát thienopyridinu (Plavix)
- Blokáda rec. pro adenozindifosfát při aggr. trombocytů = brání aktivaci IIb/IIIa na povrchu trombocytů
- Při intoleranci ASA, po selhání terapie ASA / Aggrenox
- Ticlopidin (Ticlid, Tagren, Apo-Tic)
- Blokáda fosfolipázy C
- NÚ neutropenie
- Indobufen (Ibustrun)
- Warfarin
- U vys. rizika trombembolie k INR 2-3
Hypolipidemika
- Lovastatin
- Simvastatin [1]
Zdroje informací:
[1] AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vydání. Praha : Galén, 2006, vydáno v r. 2007, 352 stran. ISBN 80-7262-433-4.
Terapie akutního stadia ischemické CMP
- Záchrana zóny funkčního deficitu kolem ischemického ložiska
- Terapie co nejdříve - dokud zachován metabolismus tkáně
Neuroprotekce
Minimalizace cévní okluze
Reperfúze
Prevence reperfúzního poškození
Prevence hyperexcitace
Zajištění respirace
- Ihalace kyslíku
- Intubace [3]
Srdeční funkce
- Kardiotonika [3]
Hydratace
Krevní tlak
- Akutně ne hypotenziva
- Pouze u vysoké hypertenze s diastolou nad 220/120-130 mmHg opatrně
- Sledovat tlak
- Jen látky s min. NÚ na CNS perfúzi [3]
- Ebrantil [Dr. Šebek v Benešově]
- Labetalol (Trandate) [3]
- ACEI s krátkým poločasem - Captopril (Capoten) [3]
- Nikdy blokátory kalciových kanálů - Nifedipn (Corinfar) [3]
- Příliš strmý pokles TK
- Také ne diuretika (pouze v případě srdečního selhání) [3]
Tělesná teplota
- Horečku snižovat antipyretiky [3]
- Je lepší blokátor Cox 1 a 2 než paralen ???
- Paralen snižuje antiox. kapacitu jater... a má slabší protizánětlivé účinky... ???
Neklid
- Nepoužívat fenothiaziny ani diazepam [3]
Iontová bilance
Nutrice
- Nutričně definovaná strava nasogastrickou sondou
- častá hyperglykémie v první fázi - nepodává se glukóza
- hyperglykémie zvyšuje rozsah malacie
- Vždy terapie inzulínem s krátkým poločasem účinku [3]
Antitrombotická terapie - protidestičková
- Proti vzniku trombu na ateroskl. plátu a embolizaci
- Co nejdříve
- Zábrana další progrese stavu
- Kyselina acetylsalicylová (Aspirin) 100-400mg /d [3]
Antitrombotická a antikoagulační
- Nízké dávky heparinu 5000 j 2x d
- Nízkomolekulární heparin - fraxiparin 0,3 ml s.c. 1x d
- Vyšší dávky v terapii embolií
- Vyšší riziko hemoragické transformace [3]
Trombolytická terapie
- 75-80% ischemických iktů důsledkem trombembolické okluze
- R-tPA (rekombin. tkáňová aktivátor plazminogenu) - (Actilyse)
- I.v. dle přísných indik. kritérií
- Nutno zahájit do 3h od vzniku iktu
- Riziko intrakr. hemoragie [3]
Protiedémová terapie
- Nejč. 24-48 h po iktu
- Polohování hlavy ve zvýšené poloze min. 30° nad podložku
- Odstranění všech bolestivých podnětů
- Oxygenace řádně
- Normalizace tělesné teploty
- Hypertonický roztok NaCl i.v.
- V těžších příp. mannitol i.v.
- Kortikosteroidy - neprokázán benefit, někde se přesto podávají [3]
Vazoaktivní látky a hemoreologik
- Efekt nebyl prokázán - nepodávají se (někde stále ano) [3]
Profylaxe komplikací
- Bronchopneumonie nejčastější
- Hypoventilace
- Aspirace
- Infekce močových cest
- Trombembolie
- dekubity
- Malhygiena
- Konjunktivitis
- Syndrom zatuhlého ramene [3]
Rehabilitace
- Co nejdříve
- Mobilizace
- Reedukace řeči [3]
Operační terapie
- Endartektomie - A.C.I.
- Po TIA, RIND preventivně
- Ev.po malém iktu
- úplné uzávěry A.C.I.
- Operačně / trombolyticky jen v 1. pár hodinách po iktu
- PTA
- Stenty
- Dekompresivní kraniotomie [3]
Afázie ev. vertigo po CMP
1xd i.v.:
- 500 ml FR
- Oxantil 2 Amp.
- MgSO4 1 Amp.
- Geratam 3g [1]
- Po CMP lze podávat heparinová antikoagulancia v terapeutické dávce pouze 1. 3 dny
- Poté jen dávka preventivní
- Např.: 0,4 ml clexane apod.
- Jinak riziko konverze na hemorhagickou CMP [1]
Zdroje informací:
[1] cmp.cz
[2] web české neurologické společnosti
[3] AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vydání. Praha : Galén, 2006, vydáno v r. 2007, 352 stran. ISBN 80-7262-433-4.