MUDr. Dana Maňasková


Vyhledávání na medicinman.cz
 

Atopický ekzém / dermatitida

Synonyma

  • Atopický ekzém
  • Prurigo Besnier [6]
  • Neurodermatitis atopica [6]
  • AD

Historie

  • „atopos“ = řecky podivný, nezvyklý
  • 1982 Besnier
    • Souvislost mezi AD, alergickou rinitidou a astmatem [6]
  • Coca a Cooke
  • 1930 Hill a Sulzberger
    • Kritéria pro diagnózu AD
    • Koncept této kožní choroby [6]

Epidemiologie

  • Převážně kojeneckého a dětského věku
  • Světová prevalence AD
    • U dětí do 5 let 3 - 5 % [6]
      • Vznik do 6. měsíce u 49 - 75 % dětí
      • Vznik do 5. roku věku u 80-90 % [6]
    • V dospělé populaci 2-10 % [6]
  • Celková prevalence AD
    • Ve střední Evropě cca 10 %
    • Celosvětová 15-30 % [6]
      • S mírnou převahou dívek [6]

Prevalence rapidně vzrůstá

  • Chov domácích zvířat v bytě
  • Dieta typu „fast food“
    • Druhů koření, chemických aditiv, barviv [6]
  • Pokud by nárůst atopie pokračoval stávajícím tempem, tak se předpokládá, že v roce 2015 bude každý druhý Evropan alergikem.
    • současná data ?

ČR 2010

  • AD 16 % dětí do 1 roku života
  • AD 12 % dětí do 15 let věku
  • AD 3 % nad 16 let

Symptomy

  • Charakteristická triáda projevů:
    • Dermatitida
    • Xeróza
    • Pruritus
  • Klinický obraz
    • Velmi variabilní
    • Mění se v závislosti na věku pacienta
    • 3 klinické formy choroby:
      • Kojeneckou
      • Dětskou
      • Dospělou [6]

Kojenecká - Infants

  • Typically erythematous papules and vesicles on the cheeks, forehead, or scalp
  • Intensely pruritic
  • Velmi plynule navazuje na seboroické dermatitidy
  • Obličej s bilaterálním postižením tváří
    • Silně svědivé papulky, občas i puchýřky
    • Mokvání
    • Povrch se pokrývá stroupky a šupinami
    • Odsud se nález může šířit na celý obličej, trup a končetiny
    • Na vlasaté části hlavy se často objevují mastné šupiny bílé barvy
      • „crusta lactea“
        • Bývá dáván do souvislosti s přechodem na mléčnou stravu [6]
  • Kdy kojenec začíná lézt
    • Ložiska ekzému na předloktích, kolenou a na bércích
      • V místech stálého, mechanického dráždění [6]
  • Často dochází k bakteriální superinfekci a impetiginizaci ložisek [6]
  • Průběh onemocnění je nepředvídatelný co do rozsahu a dalšího vývoje
  • Může během 2. roku života zcela zhojit
  • Plynule přejít do další vývojové fáze

Dětská - 2 years - puberty [3] od 3 do 10 let [6]

  • Méně mokvající charakter
  • Sklon k lichenifikaci
  • Nejčastěji ohybové partie končetin:
    • Kubitální a popliteální jamky
    • Krk
    • Zápěstí
    • Nárty
    • často i prsty rukou a nohou
      • I onychodystrofie [6]
  • Kůže je zhrubělá, místy až lichenifikovaná
  • S výraznými hlubokými kožními rýhami
  • Asteatóza [6]
    • Místy až jkao zvrásnělá, např. na očních víčkách
  • V akutním stadiu
    • červená
    • S mnohočetnými exkoriacemi po škrábání [6]
  • Kůže obličeje charakteristický vzhled
    • Bývá bledá
    • Tmavší a zhrubělou kůží očních víček
    • Zdvojením záhybu pod očima (tzv. Dennieho-Morganiho infraorbitální řasa) [6]
  • Less likely to have the exudative lesions
  • More lichenified papules and plaques
  • Hands, feet, wrists, ankles, and antecubital and popliteal regions
  • Nejčastějšími provokačními faktory tohoto věku
    • Vzdušné alergeny, např. prach, roztoči, peří, plísně, zvířecí anebo pylové alergeny
    • Stres
      • Se školou
      • Změnou prostředí dítěte
    • S těžkou formou AD, často i s potravinovou alergií
  • V předškolním věku
    • Ev. i astma či polinóza
  • Charakteristický měnlivý průběh
  • Exacerbace
    • V jarních a podzimních měsících
  • Zlepšování
    • V létě
  • S věkem dochází u většiny pacientů ke zlepšování
  • Zvratovým momentem pro průběh AD
    • Začátek školní docházky
    • Start puberty
      • Průběh se zmírňuje nebo nastává dlouhodobá až celoživotní remise až u 75 % případů

Dospělá - Adult

  • Flexural folds, the face and neck, the upper arms and back, and the dorsa of the hands, feet, fingers, and toes
  • Eruption is characterized by dry, scaling erythematous papules and plaques
  • Formation of large lichenified plaques from lesional chronicity
  • Obvykle předchází kojenecká a dětská forma choroby či astma
  • Nejčastěji ve stejné lokalizaci jako u dětské formy nebo s predilekcí v:
    • Obličeji
    • Na šíji, horní části hrudníku
    • Na ramenou
    • Nad velkými klouby končetin
    • Na hřbetech rukou
    • I kštice
      • Výrazným pruritem, šupením, vlasy jsou řídké a suché [6]
  • Kůže je více lichenifikovaná a pruritus je intenzívnější
  • Nejčastější provokační faktory v dospělém věku jsou:
    • Hormonální změny (menses, gravidita) [6]
    • Potravinové alergie [6]
    • Psychické vlivy [6]

Dieferenciální diagnostika

  • Other forms of eczema, especially in adulthood

Combination forms are prevalent with components of

  • Atopic
  • Contact
  • Irritative eczema [4]

Atopic eczema of the hands and feet

  • Must be differentiated from
    • Psoriasis in the palms and soles
    • Tinea [4]
  • Scabies
    • Must always be considered [4]

Acute Atopic Dermatitis

  • Intense erythema of the skin
  • Together with exudation or blistering [4]

Chronic lichenified forms of AD


Late-onset AD

  • Vzniknout de novo v dospělosti
  • Mezi těmito pacienty je část
    • Bez prokázané senzibilizace zprostředkované IgE protilátkami
    • Negativní rodinnou anamnézu
    • žádné další známky atopie
    • Průběh AD je mírnější [6]

Recalcitrant cases

  • In children genodermatoses
    • Netherton syndrome
      • Recently described immune dysregulation
      • Polyendocrinopathy
      • Enteropathy X-linked syndrome [4]
  • In both children and adults
    • Vitamin deficiencies
    • Malignancies
      • Cutaneous T cell lymphoma/mycosis fungoides [4]

Larvované nebo frustní formy AD

  • Kožní projevy ohraničené na jednu část těla
  • Charakter je dosti odlišný od typických projevů AD
  • „malé příznaky AD“ - „stigmata AD“

Pityriasis alba

  • Neostře ohraničené
  • Hypopigmentované skvrny
  • S mírným olupováním
  • Hlavně na obličeji a na končetinách

Xeróza kůže

  • Abnormální suchost kůže
  • U 80 až 98 % pacientů s AD

Keratosis pilaris

  • Projevem folikulární hyperkeratózy na: [6]
    • Zevních plochách paží
    • Na hýždích
    • Předních plochách stehen
    • U dětí i na tvářích [6]
  • Drobné papulky barvy kůže folikulárně vázané
    • S mírným erytémem okolí
    • Bez pruritu

Palmoplantární hyperlinearita

  • Zmnoženou kresbu rýh na dlaních a na ploskách

Dennieho-Morganiho rýha

  • Zvýrazněnou rýhou pod dolním víčkem
  • Symetricky pod oběma očima
    • Hlavně u kojenců a dětských pacientů
  • Ev. i periorbitální edém, lichenifikace a tmavé kruhy pod očima [6]

Hertoghovo znamení

  • Chyběním laterálního okraje obočí

Cheilitida

  • Představuje suché, popraskané rty a nebo koutky
  • častější u dětí než u dospělých pacientů

Dermatitida bradavek

Dermatitida bříšek prstů rukou (pulpitis sicca)

  • Nohou a ušních boltců

Bílý dermografismus

  • Paradoxní vazokonstrikční reakce na tlak

Oční komplikace

  • Katarakta [6]
  • Keratokonus [6]

Rizikové faktory

Hygienická teorie (David Štrachán, 1989)

  • Infekce prodělaná v raném dětství by mohla zabránit rozvoji AD
  • Další studie však tuto teorii neprokázaly
  • Některé infekce (např. spalničky) riziko vzniku AD zvyšují [6]

OA a RA

  • A personal or family history of eczema, allergies, hay fever or asthma [2]
  • Having attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) [2]
  • Risk factor for persistent AD symptoms is the severity of disease in infancy [4]

Kojení

  • Incidence of infantile AD is reduced by breast-feeding for a least 4 months
    • Tends to disappear after 3 years of age [4]

Profese

  • Health care worker
    • Linked to hand dermatitis [2]

Životní prostředí

  • Living in urban areas [2]
  • Having parents with a high level of education [2]
  • Attending child care [2]
  • Tobacco smoke exposure in AD is inconclusive
  • Exposure to aeroallergens (pets, mites, and pollen) has been clearly shown to increase the risk factors for AD and AD severity

Ftaláty

Ostatní

DnBP, BBzP and DEHP

  • Significant associations between non-dietary exposures to DnBP, BBzP and DEHP in the indoor environment and allergic sensitization
    • Mass fractions in dust or daily indoor intakes from dust ingestion, inhalation and dermal absorption [17]

Alergeny

  • Sensitization to food allergens (cow's milk and hen's eggs) is associated with infantile AD and related to disease severity
  • Predictive for persistence of symptoms throughout childhood
  • Nejčastějším provokačním faktorem v kojeneckem věku potraviny
    • bílkoviny kravského mléka [6]
    • Vaječný bílek [6]
    • Pšeničná mouka [6]
    • Chlorovaná voda [6]
    • Nebavlněné, neprodyšné oblečení [6]
    • Virové anebo bakteriální infekce [6]

Asociovaná rizika

Allergic rhinitis

Allergic asthma

  • AD during the first 2 years of life
    • 50% will have asthma during subsequent years [4]
  • Severity of AD [4]
  • Early sensitization to food [4]
    • Increases the risk of asthma and allergic rhinitis [4]
      • In selected individuals sensitization to peanut allergen might occur through the skin [4]

Perzistence do dospělosti

  • Severity of AD [4]
  • Early sensitization to food [4]
  • Complex interaction of genetics, environmental exposure, and sensitization [4]

Rasa

  • Being African-American [2]

Genetika

  • Parental atopy, in particular AD
    • Significantly associated with the manifestation and severity of early AD in children [4]
  • European study of about 200 families
    • Region of highest linkage at human chromosome 3q21 [4]
  • Study of 148 nuclear families
    • Association with 5 regions, including 1q21, 17q25, 20p, 16q, and 5q31 [4]
  • Swedish study of 197 affected sib pairs
    • 4 phenotypes, as well as 11 locations, associated with all of the different phenotypes that ranged from severity of AD, specific IgE, and direct diagnosis of AD [4]
  • Danish study
    • Association with 3 locations within the genome [4]
  • Candidate gene studies
    • TLR2 Toll-like receptor 2
    • IRF2 Interferon regulatory factor 2
    • CSF2 Colony-stimulating factor 2
    • 3606
    • IL4
    • IL13
    • 111C/T
    • IL5
    • IL18
    • CARD4 (12) Caspase recruitment domain-containing protein 4
    • Monocyte differentiation antigen CD14
    • IL12B Interleukin-12B
    • SPINK5 Serine protease inhibitor
    • FCER1B High-affinity IgE receptor, ß-chain
    • GSTP1 Glutathione S-transferase
    • PHF11 Plant homeodomain zink finger 11 protein
    • CMA1 Mast cell chymase
    • 1903
    • IL4RA Interleukin 4 Receptor chain
    • CARD15 Caspase recruitment domain - containing protein 15
    • RANTES Regulated on activation
    • EOTAXIN
    • TGFß1 TGF-ß1
    • SCCE Stratum corneum chymotryptic enzyme [4]

Filaggrin (FLG)

  • Null mutations
    • Associated with severe and early onset of atopic dermatitis [15]
    • Increased the prevalence of foot dermatitis and persistent hand dermatitis only in participants with AD [15]
  • 20–40% have an innate genetic filaggrin mutation
  • Confer a risk for allergen sensitization through the skin
    • Increased transepidermal water loss (TEWL)
    • Increased surface pH
    • Altered expression of antimicrobial peptides [16]

Příčiny

  • Defekt kožní bariéry se považuje za primární. [6]
    • Mutace genů pro
      • Filagrin
      • Ivolukrin
      • Lorikrin [6]
    • Mutace vedou k:
      • Poruše maturace keratinocytů
      • X integrity kožní bariéry
      • Změněný profil spektra ceramidů
        • Snížené funkci intercelulárních lipidů [6]
      • Vysoká koncentrace kožních serinových proteáz
        • Předčasné ztrátě soudržnosti keratinocytů a deskvamaci
          • Zvýšená náchylnost ke kolonizaci kmeny Staphylococcus aureus [6]
  • Kolonizace S. aureus
    • Přispívá ke vzniku, intenzitě a udržování atopického zánětu
    • K sensibilizaci [6]
  • V nepostižené kůži atopiků
    • Reziduální, minimální dermatitida vždy přítomna
      • Opodstatňuje význam udržovací léčby [6]
  • Porušená bariéra
    • Vstupní branou pro vznik senzibilizace
    • Vývoj atopického zánětu [6]
  • Psychogenní složka
    • Stresující životní události často předcházejí počátek exacerbace AD (Kodama et al., 1999, Pikardi et al., 2001) [6]
    • Psychická zátěž ovlivňuje AD interakcí centrálního nervového systému a imunitního systému [6]
    • Kolísání neurotransmiterů v neuroendokrinním a autonomním systému související se stresem
      • Ke změně imunologické reaktivity a rozvoji alergického zánětu [6]
      • Mohou ovlivňovat rovnováhu epidermální permeabilní bariéry, což následně vede k zánětu a svědění [6]
    • Dospělí pacienti s AD jsou více úzkostní a depresivní ve srovnání s kontrolními skupinami (Ehlers et al., 1995, Hashiro a Okumura, 1997) [6]
      • Přícina a následek ? Souvislost s metabolismem MK omega-3 ?

Dry, irritable skin

  • Reduces the skin's ability to be an effective barrier

A gene variation

  • Affects the skin's barrier function

Immune system dysfunction

Bacteria

  • Such as Staphylococcus aureus, on the skin
  • Creates a film that blocks sweat glands [2]

Environmental conditions



Histopathology

The skin

  • Dry
  • Greater irritant skin response
  • Sparse perivascular T-cell infiltrate in unaffected AD skin [4]
    • Not seen in normal healthy skin [4]

Atopické léze

  • Marked infiltration of CD41 activated memory T cells in acute AD
  • Antigen-presenting cells -APC (v menším rozsahu i v kůži bez lézí)
    • Langerhans cells [LCs]
    • Inflammatory dendritic epidermal cells [IDECs]
    • Macrophages
    • Bear IgE molecules [4]
    • Mast cell degranulation can be observed [4]

Chronic AD skin lesions

  • Tissue remodeling caused by chronic inflammation
  • Thickened plaques with increased skin markings (lichenification)
  • Increased collagen deposition in the dermis [4]
  • Dry fibrotic papules
  • Macrophages dominate the dermal mononuclear cell infiltrate
  • Eosinophils also contribute to the inflammatory response
  • T cells remain present [4]
    • In smaller numbers than seen in acute AD [4]


Cytokines and chemokines

  • Local tissue expression of proinflammatory cytokines and chemokines

TNF-alfa and IL-1 from resident cells

  • From keratinocytes, mast cells, and DCs
  • Binds to receptors on the vascular endothelium [4]
  • Activating cellular signaling [4]
    • Including the nuclear factor (NF) B pathway
    • Inducing expression of vascular endothelial cell adhesion molecules
      • Extravasation of inflammatory cells [4]
  • Once the inflammatory cells have infiltrated into the tissue
    • Respond to chemotactic gradients
      • Play a central role in defining the nature of the inflammatory infiltrate [4]

The onset of acute AD

  • Strongly associated with the production of TH2-produced cytokines [4]

IL-4 a IL-13

  • Significantly higher in AD individuals compared with control subjects
  • switching to IgE synthesis [4]
  • Upregulating expression of adhesion molecules on endothelial cells [4]
  • Implicated in the initial phase of tissue inflammation [4]

TH2 cytokine IL-5

  • Involved in eosinophil development and survival
  • Predominates in the chronic form [4]

GM-CSF

  • Increased production is reported to inhibit apoptosis of monocytes
  • Contributing to the chronicity - also:
    • TH1-like cytokines
      • IL-12
      • IL-18 [4]
    • Remodeling-associated cytokines (in chronic forms of the disease)
      • IL-11
      • TGF-beta 1 [4]

Increased expression of C-C chemokines

  • monocyte chemoattractant protein 4
  • eotaxin
  • RANTES [4]
  • Contributes to infiltration into acute and chronic AD skin lesions:
    • Macrophages
    • Eosinophils
    • T cells [4]

Cutaneous T cell–attracting chemokine (CCL27)

  • Highly upregulated in AD
  • Preferentially attracts cutaneous lymphocyte antigen–positive T cells into the skin [4]

Selective recruitment of CCR4-expressing TH2 cells

  • Mediated by macrophage-derived chemokine, thymus and activation-regulated cytokine
    • Increased in patients with AD
  • Severity of AD linked to magnitude of thymus and activation-regulated cytokine levels [4]

TH1 cell migration toward the epidermis

  • Strongly upregulated in keratinocytes
    • Fractalkine
    • IFN-gamma–inducible protein 10

IgE and IgE receptors

  • Cca 80% of adult patients with AD IgE levels >150 kU/L
  • sensitization against aeroallergens and food allergens
  • Concomitant allergic rhinitis and asthma
  • 20% of adult patients with AD have normal serum IgE levels
    • Often has a late onset (>20 years of life)
    • Lack of IgE sensitization against inhalant or food allergens
    • Might have IgE sensitization against microbial antigens
      • Staphylococcus aureus enterotoxins
      • Candida albicans
      • Malassezia sympodialis - Pityrosporum ovale
    • Some have positive reactions on the atopy patch test (APT)

Transient form of AD

  • Low IgE serum levels in children
  • Without any detectable sensitizations
  • Develops into the extrinsic variant of AD with increasing IgE serum levels
  • Developing sensitizations against aeroallergens and food allergens later in life [4]

Expression of IgE receptors

  • high-affinity receptor for IgE [Fc RI]
    • Can be found in the epidermal skin lesions
    • Higher IgE-binding capacity of DCs in the skin and in the peripheral blood of patients with AD
      • Fc RI is regulated distinctly on DCs of atopic and non-atopic subjects [4]

Skin barrier dysfunction

  • dry skin
    • Even involving nonlesional skin [4]
  • Increased transepidermal water loss
  • reduced content of ceramides in the cornified envelope of both lesional and nonlesional skin
    • Major water-retaining molecules in the extracellular space of the cornified envelope [4]
  • Matrix of structural proteins
    • Bound to ceramides [4]
  • Changes in stratum corneum pH levels
    • Might impair lipid metabolism in the skin
  • Overexpression of stratum corneum chymotryptic enzyme
    • Likely to contribute to the breakdown of the AD epidermal barrier [4]
  • Penetration of irritants and allergens
    • Trigger an inflammatory response
    • Contributing to the cutaneous hyperreactivity [4]

T cells

  • Key role of immune effector
  • Primary T-cell immunodeficiency disorders frequently have increased serum IgE levels and eczematous skin lesions
    • Disappear after successful bone marrow transplantation [4]
  • In animal models of AD, the eczematous rash does not occur in the absence of T cells
  • treatment with topical calcineurin inhibitors (TCIs)
    • Specifically target activated T cells
    • Significantly reduces the clinical skin rash present in AD [4]

TH1 and TH2 play

  • Transgenic mice with overexpress IL-4 in their skin
    • Inflammatory pruritic skin lesions similar to those seen in patients with AD
    • Local skin expression of TH2 cytokines may be a critical role in AD [4]
  • Allergen-sensitized skin from IL-5–deficient mice
    • No detectable eosinophils
    • Decreased thickening [4]
  • Skin from IL-4–deficient mice
    • Normal thickening of the skin layers
    • Reduction in eosinophil counts [4]
  • Patients with AD
    • activated T cells with skin-homing properties
      • Express high levels of IFN-gama
      • Predominantly undergo apoptosis in the circulation
      • Skewing the immune response to surviving TH2 cells
      • In the affected skin these T cells switch on effector cytokines
        • Induce the activation and apoptosis of keratinocytes [4]
  • T regulatory (TReg) cells
    • Further subtype of T cells
    • Immunosuppressive function
    • Cytokine profiles distinct from those of either TH1 or TH2
    • Able to inhibit the development of both TH1 and TH2 responses
    • Mutations in a nuclear factor expressed in TReg cells, Foxp3
      • Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked syndrome
        • Hyper-IgE
        • Food allergy
        • Eczema [4]
  • staphylococcal superantigens
    • Subvert TReg cell function
    • Might thereby augment skin inflammation [4]

DCs

  • Two types of Fc RI-bearing myeloid DCs
    • Found in the lesional skin
    • LCs and IDECs [4]

LCs

  • Predominant role in the initiation of the allergic immune response
  • Prime naive T cells into T cells of the TH2 type with high IL-4–producing capacity
    • Predominate in the initial phase of AD
  • Stimulation of Fc RI on the surface of LCs by allergens
    • Induces the release of chemotactic signals
    • Recruitment of precursor cells of IDECs and T cells in vitro [4]

IDECs

  • Stimulation of Fc RI on IDECs leads to
    • Release of high amounts of proinflammatory signals
      • Contribute to the amplification of the allergic immune response [4]

Plasmacytoid DCs (pDCs)

  • In contrast to other inflammatory skin diseases
    • Allergic contact dermatitis
    • Psoriasis vulgaris
  • only very low numbers
  • Major role in the defense against viral infections
  • PDCs in the peripheral blood of patients with AD
    • Bear the trimeric variant of Fc RI on their cell surface
    • Occupied with IgE molecules
  • Modified immune function of pDCs in patients with AD after Fc RI-mediated allergen stimulation might contribute to
    • The deficiency of pDCs in patients with AD
    • Produce type I IFNs
    • High susceptibility of patients with AD toward viral skin infections
      • Herpes simplex–induced eczema herpeticum [4]
  • Undergoing apoptosis
    • Spongioform morphology in the epidermis
      • Hallmark of eczematous lesions
  • Suppression of keratinocyte activation and apoptosis
    • Potential target for the treatment of AD [4]

Eosinophils

  • Major role in AD
  • activated eosinophils in the peripheral blood and in the lesional skin
  • Psychosocial stress
    • Important trigger for the increase of eosinophil counts in the peripheral blood [4]
  • Inhibition of eosinophil apoptosis in AD
    • Autocrine release of IL-5 and GM-CSF
  • Recruited to, and activated at, tissue sites by TH2 cytokines
    • IL-5
    • IL-13 [4]
  • Chemokines (eotaxin and RANTES)
    • Contribute to eosinophil chemotaxis and activation
  • eosinophil extravasation and activation
    • Eosinophil surface molecules
    • Endothelial cells vascular cell adhesion molecule 1
    • Intercellular adhesion molecule 1 [4]
  • switching the TH1 response in AD
    • Production of significant amounts of IL-12 on activation
  • Activated
    • Releasing an armory of potent cytotoxic granule proteins and chemical mediators
  • Role in neuroimmunologic interactions

Pathophysiology of pruritus in AD

  • Mediátory pruritu
    • Zároveň mediátory zánětu i vazoaktivními látkami
    • Působí na volná nervová zakončení
      • Mohou vyvolávat až pocity bolesti [6]
  • Reduced threshold for pruritus
  • Cutaneous hyperreactivity
  • Scratching after exposure to allergens, changes in humidity, excessive sweating, and low concentrations of irritants
    • Usually worse at night
    • Frequently disrupting the patient's sleep and overall quality of life
  • Allergen-induced release of histamine from skin mast cells
    • Not an exclusive cause of pruritus in AD
    • Antihistamines are not effective in controlling the itch of AD unless there is associated urticaria
  • TCIs and corticosteroids
    • Effective at reducing pruritus
      • Inflammatory cells play an important role in driving pruritus
  • Cytokines
  • Neuropeptides
  • Proteases
  • Eicosanoids
  • Eosinophil-derived proteins

Dysbalance of skin microbiota

Resident flora

  • Constantly present on body surfaces
  • May prevent colonization by pathogens and possible disease
  • Restoring the ecological skin niches [16]

Commensal microorganisms

  • Mutualistic symbiosis
  • Contribute to human health and welfare
    • Production of defense molecules
    • Natural antibiotics [16]

Transient skin flora

  • Temporarily colonize the skin
  • Unable to remain in the body for a long period of time
    • Due to competition from resident microbes [16]

Meconium microbes

Presence of enterobacteria

  • Associated with a history of atopic eczema in the mother [16]

Presence of lactobacilli

  • Was associated with respiratory disorders in the baby [16]

Infant skin microbiome

  • Different from that of an adult
    • Differences in skin structure and function [16]
  • Early colonization is dominated by Staphylococci
    • Stratum corneum is better hydrated than that of an adult
    • Site specific [16]
  • Firmicutes
    • Predominate on infant skin [16]
  • Similar to an adult organism by the age of 12–18 months [16]

Kožní oblasti a různá mikroflora

  • Density of sebaceous glands
  • Dry, moist, or sebaceous

High density of sebaceous glands

  • Face, chest, and back
    • Encourage the growth of lipophilic microorganisms [16]
  • Near the top of hair follicles - sebum
    • Promotes the growth of facultative anaerobes
      • Propionibacterium acnes
        • Hydrolyzing the triglycerides present in sebum, releases free fatty acids
          • Maintenance of the acidic epidermal pH
    • Anoxic environment
      • Hosts anaerobic microorganisms
      • Cathelicidin LL37
      • Defensin (HBD-2)

Eccrine sweat glands - main sweat glands

    • water and NaCl
    • Natural antibiotic, dermcidin [16]

Apocrine sweat glands

  • Larger than eccrine sweat glands
    • Underarms (axillae)
    • Under the breasts
    • Around the nipples
    • In the groin and genital region [16]
  • Secretions into the hair follicles
    • Thick, milky fluid
    • Can easily be turned into smelly body odour by germs
    • Contains pheromones
      • Respond to adrenaline
      • Related to sexual attractiveness [16]

Komáři

  • Individuals that are highly attractive to Anopheles gambiae s.s.
    • Higher abundance, but lower diversity, of bacteria on their skin
    • Volatile metabolites released by Staphylococcus spp. are attractive to A. gambiae females [16]

Antimicrobial peptides (AMPs)

Z kůže

  • Cathelicidin LL37
  • Beta-defensins [16]

AMPs from commensal microbes

-able to increase the production of AMPs by keratinocytes [16]

Staphylococcus epidermidis

  • AMPs
    • Phenol-soluble modulin (PSM)gamma
      • Could be beneficial to the host
    • Additional AMPs on normal skin surface [16]
  • Exhibited bactericidal activity against skin pathogens
    • Staphylococcus aureus
    • Group A Streptococcus (GAS)
    • Escherichia coli [16]
  • Gram-positive bacterium
  • More than 90% of the aerobic resident flora
  • Mutualistic organism
  • Many strains of S. epidermidis produce lantibiotics
    • Lanthionine containing antibacterial peptides
      • Bacteriocins
        • Epidermin
        • Epilancin K7
        • Epilancin 15X
        • Pep5
        • Staphylococcin 1580 [16]
  • Host-bacterium relationship one of mutualism
  • Produce antibacterial peptides that amplify the keratinocyte response to pathogens via TLR2
    • Influencing the innate immune response of keratinocytes through Toll-like receptors (TLRs) signaling
      • Activation of TLR-2 by S. epidermidis
        • Enhances the expression of tight junctions [16]
        • Decreases the production of proinflammatory cytokines via TLR3 in the keratinocyte cultures [16]
        • Keratinocytes are able to respond more effectively and efficiently to pathogenic insults [16]
  • Colonization of body surfaces (especially in the nose) by S. epidermidis
    • Impairs the establishment of S. aureus [16]
  • Two different strains of S. epidermidis
    • Strain JK16
      • Inhibits biofilm formation by S. aureus
      • Esp-secreting S. epidermidis
        • Eliminates S. aureus nasal colonization [16]
        • serine protease Esp inhibits biofilm formation and nasal colonization by S. aureus
        • Correlates with the absence of S. aureus [16]
        • Destroys preexisting S. aureus biofilms [16]
        • Enhances the susceptibility of S. aureus in biofilms to immune system components through human beta-defensin-2 (hBD2) [16]
    • Strain JK11
      • Noninhibitory type

S. aureus

  • Nonmotile
  • Nonspore forming
  • Catalase and coagulase positive
  • Typical colonies
    • Yellow to golden yellow
    • Smooth, entire, slightly raised
    • Hemolytic on 5% sheep blood agar [16]
  • Extremely prevalent in people with atopic dermatitis.
  • Predominantly localized in the anterior nares (vestibulum nasi)
    • 20% of individuals are persistent S. aureus carriers
    • 60% are intermittent carriers
    • 20% are persistent noncarriers [16]
  • Activates local inflammatory processes through the release of delta-toxin [16]
  • There is a strong association between worsening disease severity and lower skin bacterial diversity [16]
  • S. aureus is observed during disease flares [16]
  • Increases in the proportion of Staphylococcus and reductions in microbial diversity precede the worsening of AD disease severity as observed in no-treatment flares [16]

Glucocorticoid receptor (GR) gene polymorphisms

  • Associated also with variation in glucocorticoid sensitivity
  • Changes in glucocorticoid sensitivity
    • May predispose to or protect from microbial colonization or infection
  • Novel environmental factor can influence
    • The ability of S. aureus to bind to nasal mucosa
  • Biocide triclosan
    • Commonly found in the nasal secretions of healthy adults
    • Presence of triclosan has a positive trend with nasal colonization by S. aureus [16]

Imunita kůže a Th2 reakce

  • Microorganisms are recognized by innate immune receptors such as Toll-like receptors on the keratinocyte surface
  • Keratinocytes produce antimicrobial molecules
    • HBD-2, HBD-3, and NO
    • IL-8 (neutrophil chemokine) is also produced
      • Drive neutrophils from the bone marrow pool into inflamed skin [16]
  • In a Th2 environment
    • IL-4 and IL-13
      • Induce the phosphorylation of STAT6
        • Inhibits INF-gamma and TNF-alpha
          • Inhibits the production of HBD-2 and HBD-3
            • Reduction of IL-8
              • Defective neutrophil accumulation in the skin
                • Contribute to allowing microbes to grow in the Th2 environment of AD skin [16]

Allergic immune reactions

  • Globally attenuated
  • Differentially polarized in patients with AD
    • Significant decreases in levels of TH1 products
    • Some increases in levels of TH17 products
    • Inconsistent upregulation in levels of TH2 products
    • The overall hyporesponsiveness in skin from patients with background AD might be explained
      • Baseline immune abnormalities
        • Increased TH2, TH17
        • Negative regulator levels

AD kontra psoriaza

  • T-cell infiltration characterizes both diseases
  • T-cell polarization differs
  • Psoriasis
    • IL-23/TH17 polarized
  • AD
    • Testing of targeted therapeutics against various immune axes
      • TH2, TH22, and IL-23/TH17 [18]

Triggers of AD

Stress-induced immunomodulation - neuroimmunologic factors

  • Epidermal nerve fibers in close association with epidermal LCs-
    • neuropeptides
  • Increased levels in the plasma:
    • nerve growth factor
    • substance P
    • Correlate positively with the disease activity
  • brain-derived growth factor
    • Reduce eosinophil apoptosis
    • Enhancing chemotaxis of eosinophils in vitro [4]

Allergens

Food allergens

  • Can induce eczematoid skin rashes in a subset of infants and children with AD
  • Positive immediate skin test responses
  • Or serum IgE directed to various foods, particularly:
    • Egg
    • milk
    • Wheat
    • Soy
    • Peanut [4]
  • Food allergen– specific T cells
    • Cloned from the skin lesions
    • Direct evidence [4]
  • Food can exacerbate AD
    • Through allergic
    • Nonallergic hypersensitivity reactions [4]
  • Direct contact with the skin
    • Preparation of meals or when feeding infants
    • Might be an important factor for the aggravation of eczema [4]

Aeroallergens

  • Pruritus and skin lesions after intranasal or bronchial inhalation
  • Epicutaneous application of
    • House dust mites, weeds, animal danders, and molds, Dermatophagoides pteronyssinus (Der p 1)
    • Eczematoid reactions in a subset of patients
    • Effective house dust mite reduction measures has been reported to improve AD [4]

Microorganisms

  • Colonized with S. aureus
  • Exacerbation of their skin disease after infection with this organism
  • Antistaphylococcal antibiotics can result in reduction of skin disease
  • Secreting toxins called superantigens
    • Stimulate activation of T cells and macrophages [4]
  • Most patients with AD make specific IgE antibodies directed against staphylococcal superantigens
    • Correlate with skin disease severity [4]
  • Superantigens
    • Induce corticosteroid resistance [4]
  • Deficient in antimicrobial peptides needed for host defense against bacteria, fungi, and viruses
    • Underexpressed
      • Because of the upregulation of TH2 cytokines [4]
  • lower levels of proinflammatory cytokines, such as TNF-alfa and IFN-gamma
    • Increased susceptibility to skin infections [4]
      • Disseminated infections with herpes simplex or vaccinia virus
      • Susceptibility to severe viral infections
        • Smallpox vaccination is contraindicated in patients with AD unless there is imminent danger of exposure to smallpox [4]

Binding of S. aureus to skin

  • Enhanced by AD skin inflammation
  • Treatment with topical corticosteroids or tacrolimus reduces S. aureus counts in AD [4]

Yeasts

  • Opportunistic yeast Malassezia species
    • Contributing factor in AD
    • Presence of specific serum IgE
    • Positive skin prick test (SPT) response
    • Positive APT response against Malassezia species in adults with AD [4]
  • IgE sensitization to Malassezia species
    • Specific for patients with AD [4]
    • Not seen in patients with asthma or allergic rhinitis [4]

Autoantigens

  • Autoreactivity of patients with AD to human proteins
  • IgE against autoantigens could stimulate type 1 hypersensitivity reactions and DCs
  • Induce the proliferation of autoreactive T cells
  • IgE against manganese superoxide dismutase (MnSOD) from the skin-colonizing yeast M sympodialis cross-reacts with human MnSOD
  • Patients reacting to human MnSOD were sensitized against the M sympodialis MnSOD
  • Sensitization most likely occurs primarily by exposure to the environmental fungal MnSOD [4]

Irritant factors

  • Rough or woolly clothing
    • Mechanical irritation [4]
  • Chemical irritants [4]

Zhoršující faktory atopické dermatitidy

Alergeny

Ve vzduchu

V jídle

  • Eggs, milk, peanuts, soybeans, fish and wheat, in infants and children [2]

Dráždivé prostředí

  • Mýdla
  • Detergenty
  • Rozpouštědla
  • Wool in clothing, blankets and carpets
  • Dust
  • Pollen
  • Tobacco smoke
  • Air pollution
  • Hot water temperature during showering or bathing [4]

Změny počasí

  • Especially dry and cold

Psychika

  • Stress

Stav kůže

Sucuhá kůže

  • Long, hot baths or showers
  • Detergenty

Infekce kůže

Škrábání se

  • Further skin damage

Pocení se

  • Stres
  • Changes in heat and humidity

Terapie

  • Základní a nepostradatelnou léčbou jsou:
    • Emoliencia
    • V akutních stadiích lokálně aplikované kortikosteroidy a topické imunomodulátory [6]



Pomoc dietou

  • No universally recommended diet for patients with AD [4]
  • Restrictions only in cases of an established diagnosis of food hypersensitivity [4]
  • International guidelines for the diagnosis of food hypersensitivity have been published [4]
  • Predictive value of a positive case history is lower than that for food-induced immediate reactions [4]

Snížení střevní propustnosti

Zlepšeno - vhodné


Zhoršeno - nevhodné

Potraviny s lepkem

Potraviny obsahující lektiny

  • Rajče
    • Tomatin
  • Brambory
    • Solanin
  • Černý bez

Některé saponiny

Kontaminanty životního prostředí / potravin

Přídatné látky - E-čka v potravinách

Jiné látky v potravinách se schopností narušit střevní bariéru

  • Rucolla ve vyšším množství

Probiotika

Inulin

Laktobacily

  • 3x v kapslích [9]
  • Bacterial products may induce an immune response of the Th 1 series instead of Th 2
    • Therefore inhibit the development of allergic IgE antibody production [9]
  • Limited benefit in preventive and therapeutic roles [9]
  • Prenatal and postnatal administration of probiotics
    • Reduced IgE levels in infants
      • May protect against sensitization to hereditary allergies [9]
      • But may not protect against asthma or wheezing [9]
  • January 2015, the World Allergy Organization
    • Recommend the use of probiotics by pregnant and lactating women and their breastfed infants to prevent the development of AD [9]
      • Based on a meta-analysis of 29 studies [9]
      • Probiotic use by pregnant women reduced the incidence of eczema by 9% during a 1- to 5-year follow-up [9]
      • Use by lactating women was associated with a 16% reduction in eczema during a 6-month follow-up period [9]
      • Probiotic consumption by breastfeeding infants was associated with a 5% reduction in eczema during the 6-month to 6-year follow-up period [9]
  • Administration of heat-killed L-92
    • Effective for AD symptoms in japanese adults
    • May contribute to the suppression of Th2-dominant inflammation [14]

Protizánětlivě ev. "antimikrobně" působící potraviny

Kurkuma

Nibma

Vyšší poměr omega-3 MK

  • Konopná semínka [9]
  • Lněná semínka
  • Fish oil [10]
  • Evening primrose oil [10]
  • Ryby high in EPA and DHA and lower in mercury
    • Salmon
    • Anchovies [11]
    • Herring [11]
    • Sardines [11]
    • Pacific oysters [11]
    • Trout [11]
    • Atlantic mackerel [11]
    • Pacific mackerel [11]

Rutin

  • Pohanka aj. mnohé rostliny, byliny a ovoce

Antihistaminová dieta


Eliminace alergenu

Assess for sensitization to a food

SPTs

Measurement of specific IgE

  • Diagnostic sensitivity and specificity varies considerably
    • Among different foods
    • Reading systems
    • Age groups
  • Discriminating between clinical relevance of sensitization

Lymphocyte cytotoxicity tests

  • Nepouziva se [4]

Basophil degranulation test

  • Nepouziva se [4]

Measurement of serum IgG (or subclasses)

  • Nepouziva se [4]

APT

  • An elimination diet should not be recommended solely on the basis of a positive APT response to a food [4]

Physician-supervised food challenges

  • Most accurate diagnostic tool
  • Patients can present with reactions at least 24 hours after a food challenge
  • In case of a negative challenge response
    • The skin of the patient should be examined the following day [4]
  • After a diagnosis has been established, a tailor-made education program for the patient should be initiated [4]

Mezi časté alergeny a dráždivé potraviny patří

  • Vaječný bílek [6]
  • Kravské mléko [6]
  • lepek [6]
  • Ořechy [6]
  • Soja [6]
  • Ryby [6]
  • Sýry [6]
  • Jahody [6]
  • Mák [6]
  • Citrusy [6]
  • čokoláda [6]

Režimová opatření


Teplota

  • Avoiding extreme temperatures [2]

Neškrabat se

  • Cover the itchy area if you can't keep from scratching it [2]
  • Trim nails and wear gloves at night [2]
  • Apply cool, wet compresses, bandages and dressings
    • Protect the skin and prevent scratching [2]

Warm bath

  • With baking soda
  • Uncooked oatmeal
  • Colloidal oatmeal
  • Ground oatmeal for the bathtub (Aveeno)
  • 10 to 15 minutes
    • Dry
    • Medicated lotions, moisturizers

Behavioural therapy

  • Can be helpful to develop strategies to reduce scratching [3]

Mýdla

  • Mild soaps without dyes or perfumes
  • Rinse the soap completely off your body
  • Mild syndets with an adjusted pH value
    • Acidified to pH 5.5–6.0 in order to protect the acid mantle of the skin [4]

Vlhkost vzduchu

  • Use a humidifier
    • Hot, dry indoor air can parch sensitive skin and worsen itching and flaking [2]
  • Keep your humidifier clean
    • Prevent the growth of bacteria and fungi [2]

Oblečení, povlečení

  • Cool, smooth-textured cotton clothing [2]
  • Avoiding clothing that's rough, tight, scratchy or made from wool [2]
  • Prevent excessive sweating [2]

Treat stress and anxiety

  • Emotional disorders can worsen atopic dermatitis [2]

Pracovní podmínky

  • Používejte ochranné rukavice
    • Zvenku gumové a zevnitř bavlněné
  • Pracovní prostředí
    • Bezprašné
    • S minimem dráždivých látek
    • Bez většího znečištění a nutnosti častého mytí
  • Nevhodné např.
    • Vaření
    • Chov zvířat
    • Práce na zahradě, atd.

Dovolená

  • Vhodné jsou pobyty u moře
  • Na horách ve vysokých nadmořských výškách

Praní prádla - vhodné při atopickém ekzému

  • Půl hrnku sody do vodní lázně, ve které namáčíte pleny nebo utěrky [1]
  • Lázeň ze sody a vody
    • Silně znečištěné prádlo
    • Mastné skvrny
    • Skvrny od krve
  • Nechejte prádlo namočené nejlépe přes noc a pak normálně vyperte [1]

Mýdlový sliz

Mýdlo na praní

  • Jádrové mýdlo
  • Marseilleské mýdlo se 72% olivového oleje aj.

Prášková prací soda (ne jedlá soda)

  • Rozpouští tuk
  • Změkčuje vodu
  • Odstraňuje skvrny
  • Desinfikuje

Recept 1

  • Poměr mýdla a prací sody cca 1:1
    • 250 g mýdla : 250 g sody : 5 l vařící vody, dolít na 10 l vody
      • Celkem cca 10,5 litrů slizu do cca 12l nádoby

Recept 2

  • Mýdlo 175 g : Soda 150 g : 1 l horké vody, dolít dalšími 9 l
    • Celkem cca 10,3 l slizu

Recept 3

  • 200 g mýdla : 100 g - 150 g prací sody : 5-10 l vody [8]

Postup

  • Mýdlo nastrouháme na běžném struhadle
    • Víc na jemno, tím lépe
    • Do cca 1l horké vody
    • Za stálého míchání necháme rozpustit
    • Přidáme sodu, s mícháním necháme rozpustit
    • Celý kyblík dolijeme další horkou vodou dle návodů
  • Sliz vychladne - gelovou až pudinkovou konzistenci [3]

Použití

  • Dávkujeme přímo do bubnu pračky
  • Cca 250 ml na jedno praní
  • Dávka závisí na koncentraci Vašeho slizu a také na stupni znečištění [3]

Rizika

Ucpání filtrů v pračce

  • Příliš hustým slizem
    • Málo vody
    • Nedostatečně rozpuštěné mýdlo
  • Málo změkčující sody
  • Sraženiny
    • Kombinace - soda s octem
  • Prevence
    • čas od času nechat pračku propláchnout na prázdno na 90 °C [5]
    • Eroze gumových haidček pračky
      • Použití příliš koncentrovaného octa

Zaprané prádlo

  • Pobledlé barvy
  • Pozor na překročení množství sody
    • Mohlo by dojít k zašesnutí prádla

Skvrny na prádle

  • žlučové mýdlo
  • Sůl na skvrny - perkarbonát sodný
    • Rozpadá na bělicí a desinfekční kyslík a sodu [3]
    • Krásně vybělí například látkové pleny [3]

Aviváž

  • žádnou
    • Ekologické důvody
    • Zdravotní důvody
  • Na dětské prádlo je přímo nevhodná a na ostatní prádlo zbytečná [3]
  • Prádlo vyprané v mýdlovém slizu je měkké a má jemnou mýdlovou vůni [3]

Náhrada

  • Kápnout trošku 100% éterického oleje
    • žádné olejové směsi
    • Např. éterické oleje od firmy Eoné nebo Nobilis Tilia [6]
    • Pro atopickou pokožku se doporučuje
      • Levandule [6]
      • Mandarinka (od 6-ti měs.) [6]
      • Eukalypt polybractea [6]
  • Lze přidat již do slizu [7]
  • Do zásobníku na aviváž lze dát ocet smíchaný s vodou
    • Prádlo změkčuje [7]

Ekologická bezpečnost pracích slizů

  • Zasolení prostředí
    • Na pražskou čistírnu odpadních vod by muselo denně přitéci 213 tun uhličitanu sodného denně, aby byl překročen limit
      • V přepočtu by to bylo víc jak 21 milionů pracích dávek
        • Opět zcela nereálná cifra... [5]
  • Použití sody v čistících a pracích prostředcích v domácnostech nemá nepříznivý vliv na vodní ekosystémy [5]

Prací soda a ocet - ještě šetrnější praní při atopické ekzému

Praní

  • Dlouhý cyklus 60°
  • Cyklus „jemné prádlo" / hodinový cyklus – 40 - 60°
  • 1 pytlíku jedlé sody + půl decilitru octa
    • Funguje dobře i na fleky [6]
    • Dobré reference stran snášenlivosti při akutní exacerbaci atopického ekzému [6]

Alternativa s kyselinou citronovou

  • Místo octu lze použít i k. citronovou
  • Obojí zároveň odvápňuje pračku [6]

Vysoká teplota vody a delší prací cyklus

  • Dokážou běžně zašpiněné prádlo vyprat bez jakýchkoliv potřebných přísad [6]

Redukce roztočů v ložním prádle

Matrace

  • Denně vysávejte vysavačem
    • Odstranit odumřelé roztoče a prach

Chránič matrace a chránič polštáře

  • Na polštář postačí každý den čistý ručník
    • Zachytí veškerý pot a odpadávající kůži
  • Chránič matrace
    • Sníží množství živých roztočů během měsíce o více než 90%

Peřiny

  • Ven pouze ve velkém mrazu
    • Spolehlivě zabije roztoče
    • Nejlépe přes noc, aby pořádně promrzly
    • Pokud lze, ta vyprat

Větrání

  • Před spaním a také ráno v pokoji pořádně vyvětrejte
  • 5 - 10 minut otevřená okna
  • Vlhkost v místnosti okolo 40%

Roztoči

Prachoví roztoči

  • 0,250 - 0,3 mm
  • Příbuzní pavouků
  • 1694 holanďan Anton van Leeuwenhoek objevil pod mikroskopem
  • Dermatophagoides farinae (americký)
  • Dermatophagoides pteronyssinus (evropský)
  • žijí 3 - 4 měsíce
  • Samička zvýší populaci o 25 - 30 roztočích miminek týdně
  • Alergii způsobuje
    • protein v jejich trusu
    • Rozpadlá, mrtvá těla


Literatura [prani pradla]:

[1] www.prozeny.cz/magazin/bydleni-a-zahrada/poradme-si/37388-tohle-vsechno-umi-jedla-soda-vypere-vycisti-mycku-a-odkyseli-telo
[2] www.nazeleno.cz/bydleni/domacnost/cisty-domov-bez-chemie-jak-vyuzit-jedlou-sodu-pri-uklidu.aspx
[3] www.ekozivot.cz/ekodomacnost/navod-na-vyrobu-mydloveho-slizu/
[4] www.rozpad.cz/forum/viewtopic.php?f=23&t=1506
[5] ekolist.cz/cz/zelena-domacnost/rady-a-navody/jeleni-sliz-praci-prostredek-z-mydla-a-sody-pro-opravdove-ekonadsence
[6] www.proalergiky.cz/magazin/uzivatelske-clanky/clanek/atopicky-ekzematik-v-cem-nejlepe-prat-ecover-ci-mydlove-orechy
[7] www.eshop.ekokoza.cz/Navod-na-vyrobu-domaciho-praciho-prasku/
[8] www.mydloteka.cz/mydloteka/eshop/2-1-mydla-na-prani/0/5/1670-Soda-na-prani-uhlicitan-sodny-1-kg

Koupele a očista kůže

  • Obnova/zlepšení kožní bariéry
  • Po koupeli se ručníkem jen „oplácat“ a ne stírat

Non-soap cleansers


Colloidal oatmeal

  • Aveeno [1]

Desinfekční koupele - antiseptic solutions

Bleach baths

  • Half a cup of household bleach (6% sodium hypochlorite solution) to a full bath and soak for 10 minutes [3]
  • Decreases bacteria on the skin and related infections [2]
  • May not be helpful for everyone who has atopic dermatitis [2]
  • Too much bleach in the water can cause severe skin irritation [2]
  • Even diluted bleach baths may cause dryness or skin irritation [2]
  • Can be taken 2 or 3 times a week [2]
  • Do not use bleach baths if you have an allergy to chlorine [2]

Lukewarm water [2]

Clorox liquid bleach [2]

Condy's crystals (potassium permanganate)

  • In weak concentration - light rose pink colour

Cetrimide

Chlorhexidine

Chloroxylenol

Dibromopropamidine

Polynoxylin

Povidone iodine

Triclosan


Alterantivní koupele

Koupele se solí z Mrtvého moře - Osmóza

  • Ponoříte lidské tělo (kožní buňky) do slané vody, začne vylučovat vodu
    • S vodou ale odcházejí také iritanty aj. nečistoty z atopické pokožky
  • V prvních dnech se ekzém může na pohled zhoršit a dokonce i objevit tam, kde dosud viditelný nebyl
    • V dalších dnech se začne stav zlepšovat [9]
  • Idealně soli s vysokým obsahem hořčíku [9]
  • Vysušují

Šampóny

Exomega (a-derma)

  • Dětský šampón v pumpičce

Měsíčkový šampón (weleda)


Emoliencia

  • Obnova/zlepšení kožní bariéry [19]
  • Linola Fett Ölbad, Linola mycí gel a pleťové mléko [19]

Podpora regenerace kůže a kožní bariery

  • Ceramides, cholesterol and fatty acids
    • Mimic the lipids naturally found in the horny layer of the skin [3]
    • May reduce the need for anti-inflammatory medications [3]

Zvlhčování a promašťování kůže - emoliencia - Emollients

  • Key feature of AD is severe dryness of the skin
    • Increased transepidermal water loss
    • Typically accompanied by intense pruritus and inflammation [4]
  • Regular use of emollients together with skin hydration
    • The mainstay of the general management of AD [4]
  • Moisturize your skin at least twice a day
  • Prevent further water loss
  • Attempt to restore skin barrier function
  • Clothing soaked in paraffin-based emollients becomes a fire hazard [3]
  • Emollients should be applied continuously
    • Even if no actual inflammatory skin lesions are obvious
  • "Water-in-oil" or "oil-in-water" emulsions
  • Ideálně do 3 minut po koupeli
    • Největší schopnost pokožky absorbovat lipidy v krému

Test snášenlivosti

  • Po 3 dny malé množství na malý okrsek kůže
    • Před ucho nebo na zápěstí ap.
  • Pokud se neobjeví svědění či pálení, začervenání, pupínky atp., pak teprve lze aplikovat na ostatní místa

Skupiny přípravků

Lotions

  • Easy to apply but evaporate quickly and may not be oily enough [3]

Creams

  • Oil in water emulsion (fatty cream)
  • PHARMAC subsidises urea cream
    • Very good for dryness but can sting active eczema [3]
  • 3% wool fat with mineral oil lotion [3]
  • Cetomacrogol
    • Nonionic cream
  • Cetomacrogol with 10% glycerol
  • Aqueous cream and emulsifying ointment

Oleje k promazávání kůže


Oleje do koupele

  • Léčebné koupelové oleje
  • Navíc detergentní účinky - i mycí schopnosti
  • Linola, Oilatum Balneum Hermal, Balmandol [5]
  • U dospělých
    • Vhodnější přímo nanést na kůži
    • Nechat chvilku působit
    • Pak lehce osprchovat [5]
  • Léčebnou koupel max. 10 minut
    • Jinak kůže nabobtnává a přesušuje se [5]

Masti

  • More effective than creams in very dry skin [3]
  • Hard to rub in and leave a greasy surface [3]
  • Can also encourage folliculitis by blocking the hair follicles [3]

Protizánětlivé pasty

  • Mohou i přesušovat [5]
  • Jen na ekzémová ložiska a ne k běžnému promazávání
  • Tak často během dne, jak je třeba
    • žádná bezpečnostní omezení [5]
  • Endiaron pasta
  • Ichthyo Care
  • Ictamo pasta
  • Tanno-Hermal lotio [5]

Další blíže neurčené nálezy

  • Lipikar (La Roche Posay)
    • Dobra reference
  • Multilind, Exomega, Atoderm
  • Lipobase
    • Dobrá reference
  • Excipial
  • Balneum, Linola, Oilatum, Physiogel, Trixera, Leciderm
  • Konopné prostředky Cutis Help a Cannaderm [5]
  • Linola

Aktivní substance

Ceramidy [1]

  • Vhodne i u eczema, allergic contact dermatitis, and radiation dermatitis [1]
  • CeraVe, TriCeram, Atopiclair, MimyX [1]

Polidocanol

  • Effective in reducing pruritic symptoms [4]

Urea

  • Intensive hydration of the skin [4]

Salicyl acid

  • Can be added to an emollient for the treatment of chronic hyperkeratotic lesions [4]

Zinek

  • Zinková pasta
  • Zinková mast

Kamenouhelný dehet

Ichtamol

Tanin

St. John's wort

Vitamin B12


Nevhodná topika

  • Parfémované

Heřmánek

  • Vedou často k alergii

Propolis

  • Vedou často k alergii

Topické kortikoidy - glucocorticosteroids

Vlastnosti

  • Anti-inflammatory effect
  • Reduction of skin colonization with S. aureus [4]
    • Might affect a further trigger factor of AD [4]

Indikace

  • Treatment of acute flare-ups AD

NÚ

Absorbce kůží a NÚ

  • Max. v místech tenké kůže
    • Eyelids
    • Genitals
    • Body folds
    • Skin of infants

Systemic absorption and adrenal suppression

  • Large amounts of potent topical steroids
    • More than 100g/week over months [3]

Can further reduce the skin barrier function

  • Best applied as intermittent courses
    • Kůže zregeneruje
  • Lowest strength and smallest quantity of topical steroid that is effective should be used
    • To all areas affected
  • No benefit from applying them more than once daily [3]

Oční víčka

  • Topical corticosteroids for atopic dermatitis on the eyelids and periorbital region
  • Is safe with the respect to induction of glaucoma or cataracts [9]

Redukce NÚ

  • Risk of adverse effects can be reduced by
    • Optimizing application protocols [4]
    • Using new steroid preparations with lower atrophogenic potential [4]
      • Prednicarbate
      • Mometasone furoate
      • Fluticasone
      • Methylprednisolone aceponate

Zásady užívání

  • Jen 1x denně
  • Obvykle na noc
  • Jako poslední prostředek
    • Až po promazávání [7]
  • Stav akutní
    • Lze nárazově 2x denně
    • Obvykle po 3 dny [7]
  • Po zlepšení, obvykle do týdne
    • Postupně snižujte
    • Ob 1 den, ob 2 dny, ob 3 dny až do úplného vysazení
      • Prevence relapsu
      • Cílem je stabilizace stavu [7]
  • Pokud se po počátečním zlepšení již ekzém dále neustupuje
    • Zůstaňte na intervalu ob 3 dny
    • Nebo individuálně i delší, který stačí udržet ekzém pod kontrolou
      • Intervalová léčba [7]
  • Používejte kortikoidy pouze bodově, na postižené partie [7]
  • Jen nezbytně nutné množství léku
  • Nemají účinky preventivní
    • Nemohou zabránit opětovnému propuknutí ekzému [7]
  • V akutní fázi na krátkou dobu silnější kortikoid
    • Po zklidnění (cca do 3 - 5 dnů) se nahradí slabším [7]
  • Intermittent use
    • Might be as effective as an initial therapy with a high potent steroid
    • Followed by a time-dependent dose reduction or change over to a lower potent preparation [4]
  • Application of fluticasone on unaffected skin twice weekly [4]
    • Prevents further flare-ups of AD [4]
  • Topical steroid preparations should be applied no more than twice daily as short-term therapy for acute eczematous lesions
  • Only mild to moderately potent preparations should be used on
    • Genital
    • Facial
    • Intertriginous skin areas [4]
  • In children only mild to moderately potent steroid preparations should be used [4]

Návod na e-medicine

  • Initial therapy
    • Hydrocortisone 1% powder in an ointment base
      • 2 times daily
      • To lesions on the face and in the folds [9]
    • Midstrength steroid ointment: triamcinolone or betamethasone valerate
      • 2 times daily
      • To lesions on the trunk until the eczematous lesions clear [9]

Terapeutická odpověď

Mild eczema

  • Respond to low potency topical steroids within a few days
  • Complete clearance of eczema within one or two weeks
  • Intermittent treatment works very well

Moderate eczema

  • May require more potent topical steroids for at least two weeks before improving
  • May require several weeks of treatment before clearing

Severe eczema

  • May show only partial improvement with potent topical steroids alone even after several months of use
  • Can often be maintained with emollients alone [3]
  • Gradually reducing the number of days the stronger topical steroid is used
    • F.e.: potent topical steroid at weekends and an emollient on weekdays
  • The oral corticosteroids prednisone and prednisolone are often used in the short-term management
    • Gain rapid control
    • Cannot be continued for more than a few weeks without significant side effects [3]

Tachyphylaxis

  • If used continuously topical steroids may lose their effectiveness after a few weeks [3]
  • Can be avoided by reducing the strength and frequency of the topical steroid as the eczema comes under control [3]
  • Changing to a different topical steroid of the same strength can be helpful [3]
  • Treatment of infection, if present, may again make the topical steroid effective [3]
  • A stronger topical steroid or an additional treatment such as phototherapy may be required [3]

Druhy kortikoidů

Prednison

Hydrocortizon

  • At least 1 % hydrocortisone [2]
  • Can temporarily relieve the itch [2]
  • To the affected area before you moisturize [2]

Prednicarbate

Mometasone furoate

Fluticasone

Methylprednisolone aceponate


<2>Lokální imunomodulátory - kortikoidy šetřící léčiva

Význam terapie

  • Do jisté míry mohou bránit vzniku komplikací systémových, tedy rozvoji dalších atopických chorob/komorbidit
    • Alergická rinokonjunktivitida,
    • Bronchiální astma,
    • Chronická rinosinusitida apod. („atopický pochod“) [19]
  • K senzibilizaci totiž dochází nejen přes sliznice, ale především přes atopickou kůži s porušenou kožní bariérou [19]

Nutno zohlednit

  • Typ dermatitidy
  • Fáze
  • Lokalizace
  • Rozsah
  • Věk
  • Reakce na předchozí léčbu
  • Individuální snášenlivost
  • Senzorická přijatelnost daného externa [19]

Strategie terapie

  • Režim
  • Způsob aplikace [19]
  • Komplexní: léčba a prevence v celé šíři, přístup k pacientovi, edukace
  • Individualizovaná: preference pacienta, individuální snášenlivost extern
  • Kombinovaná: vyšší účinnost, lepší bezpečnost [19]


Topical immunomodulators - TCIs

  • Steroid-free
  • Anti-inflammatory
  • Immunomodulatory activity
  • Přímé a nepřímé účinky protisvědivé [19]

NÚ

  • Observed side effect
    • Transient burning sensation of the skin [4]
    • Pimecrolimus achieved better local tolerability than tacrolimus in children [4]
  • Not associated with a risk of skin atrophy
  • Useful alternative for the treatment of sensitive skin areas
    • Face [4]
    • Intertriginous regions [4]
  • Generalized viral infections observed during TCI treatment
    • Eczema herpeticum [4]
    • Eczema molluscatum [4]
  • No evidence of a causal link of cancer and the use of TCIs, but black-box warning for
    • Pimecrolimus (Elidel; Novartis, Basel, Switzerland)
    • Tacrolimus (Protopic; Astellas, Deerfield, Ill)
    • Lack of long-term safety data
    • Recommended as second-line treatments
    • Use in children younger than 2 years of age is currently not recommended

Výhody

  • Oproti kortikoidům
    • Není tachyfylaxe,
    • Není rebound fenomén
    • Není atrofogenní potenciál.
    • Nezpůsobují glaukom
    • Nezpůsobují kataraktu.
  • Jsou vhodné především k léčbě rizikových lokalizací a k udržovací léčbě
  • Umožňují relativně bezpečné ovlivnění dlouhodobého průběhu
    • Získání kontroly nad průběhem onemocnění
    • Snížení frekvence vzplanutí
    • Zlepšení kvality života nemocného.

Limitace

  • Nemohou lokální kortikoidy zcela nahradit, zejména v akutní léčbě.
    • Nejsou tak silně účinné
  • Mají určitý iritabilní potenciál
    • Zejména v akutní fázi - obecný jev, který se týká všech extern
      • Emoliencií
      • Někdy dokonce i samotných kortikoidů [19]

Užívání

  • Léčbu je doporučeno zahájit co nejdříve, při prvních příznacích.
  • Léčit všechny postižené partie – není limitace rozsahem.
  • Léčit až do kompletního vymizení příznaků
    • Kontinuální léčba ne déle než 1 rok – málo dat pro delší používání).
  • Kůži ničím nepromazávat bezprostředně před aplikaci lokálních imunomodulátorů a po ní jinak je účinnost nižší
    • Zhoršená penetrace velké molekuly
      • Pimekrolimus odstup půl hodiny
      • Takrolimus dvě hodiny
  • Jinak je používání emoliencií jako bazální léčby i při léčbě imunomodulátory žádoucí a velmi vhodné [19]

Strategie léčby

  • Strategie léčby lokálními imunomodulátory

Monoterapie:

  • U přechodného ekzému v rizikových oblastech (riziko NÚ opakované léčby lokálními kortikoidy)
    • Obličej, krk, flexury, intertriga apod., nebo v dětském věku.
  • V počáteční léčbě 2×/den
  • Po zlepšení/stabilizaci 1×/den
    • Až do zhojení a ukončení – reaktivní léčba.
  • Při aktivaci znovu do zhojení – intermitentní použití

Kombinovaná terapie:

  • U často recidivujícího či přetrvávajícího ekzému
  • Vhodnější režim sekvenční léčby
  • Akutní stav se předléčí krátce lokálním kortikoidem
  • Postupně se z něj přechází jen na lokální imunomodulátor k léčbě udržovací
    • Zlepší se tolerance
    • Urychlí se nástup účinku celé léčby.
  • Lokální imunomodulátor se pak používá denně
  • Zprvu 1×/den až do zhojení/stabilizace.
  • Na úporná ložiska (nelze dohojit), ale i na kritická ložiska (zhojená, nicméně velmi záhy dochází k aktivaci)
    • Lokální imunomodulátor (takrolimus) v udržovacím intervalu 2× týdně – proaktivní léčba.
  • Při aktivaci znovu včasná, nárazová léčba lokálním kortikoidem
    • A sekvenčně přechod zpět na lokální imunomodulátor k léčbě udržovací – intervalové použití.

Iritace

  • V akutní fázi mohou imunomodulátory dráždit
    • Při výrazném zhoršení ekzému 1 - 3 dny kortikoidy
    • Pak přejít na imunomodulátory
  • První měsíc se aplikují 2x denně
  • Pak 1x denně
  • S přechodem na intervalovou léčbu 2 - 3x týdně
  • Hodinu před a po aplikaci imunomodulátorů se nesmí aplikovat jiný krém či mast [7]

Mírné iritační reakce

  • V prvním týdnu léčby běžné
  • Od několika minut do jedné hodiny
  • S dobou používání léku slábnou
  • Nebývají důvodem k ukončení léčby
  • Nejčastěji pocit tepla, pálení nebo štípání.
  • Pacienty je třeba přiměřeně poučit, jinak dochází k přerušení léčby, nedůvěře, nepoužívání a chabému výsledku celé léčby.
  • Před prvním použitím lokálního imunomodulátoru na větší plochy
    • Strategické provést aplikaci jen na malou plochu jako jakýsi toleranční test.
  • Intoleranci lokálního imunomodulátoru v minulosti
    • Lze se o jeho aplikaci znovu pokusit [19]
      • S podrobným vysvětlením jak iritaci předejít:
  • Neaplikovat v akutní fázi ekzému – ta je obecně iritabilní.
  • Ne hned po mytí kůže (cca 30 minut odstup) – pokud je kůže vlhká, je více iritabilní [19]
  • Nepoužívat silné vrstvy – zesílení iritability.
  • Ne před pobytem na slunci – nejde o fotosenzibilizaci, ale ošetřovaná kůže je iritabilnější
    • Po slunění snadněji dojde v léčených místech k podráždění. [19]
  • Lék se má aplikovat na suchou kůži
    • Nejméně 30 minut po umytí nebo koupeli, tence. [19]
  • Opatření při již vzniklé, výrazné a přetrvávající iritaci:
    • Přechodně aplikaci imunomodulátoru ukončit
    • Ke zklidnění použít obvyklý lokální kortikoid.
    • S odstupem se pokusit o aplikaci imunomodulátoru znovu
      • Eventuálně s krátkou přechodnou fázi, kdy se kortikoid a imunomodulátor aplikují ob den.
    • Pokud je následně dobrá tolerance, ponechává se jen imunomodulátor.
    • Pokud kůže opakovaně imunomodulátor nesnese
      • V případě původního Protopicu 0,1% pokusit přejít na „slabší“ Protopic 0,03% či Elidel 1% [19]
        • Mají iritační potenciál slabší.
    • Pátrat po příčinách nesnášenlivosti: [19]
      • Působení spouštěčů,
      • Chabá prevence, [19]
      • Nedostatečné používání emoliencií, [19]
      • špatná technika aplikace apod., [19]
      • Alkoholový flushing (přechodný erytém v místech aplikace imunomodulátoru po požití alkoholu). [19]
    • Dohodnout u dermatologa konziliární posouzení. [19]

KI

  • Virová či bakteriální infekce (opar, impetigo atp.)
  • Folikulitida, veruky, moluska
    • Ukončení závisí na intenzitě projevů.
  • Impetigo, impetiginizace, herpes simplex (cave: eczema herpeticatum)
    • Přechodně ukončit/přerušit a znovu zahájit/pokračovat po zvládnutí infekce. [19]
  • Celkové infekce
    • Ukončení závisí na intenzitě projevů infekce i ekzému. [19]
  • očkování - pokud se týká léčeného místa
    • Vhodné ukončit léčbu týden před aplikací vakcíny
    • K terapii se vrátit až po vstřebání infiltrátu v místě vpichu, tj. nejdříve za 2 týdny [19]

Calcineurin inhibitors - Makrolidová imunosupresiva

  • Used only when other treatments have failed or if someone can't tolerate other treatments [2]
  • Approved for children older than 2 and for adults [2]
  • Useful for mild to moderate atopic dermatitis
  • Antiinflammatory but do not thin the skin or affect its barrier function
  • Main side effect is initial burning, feeling of warmth or itching [3]
  • Useful for eczema in thin-skinned areas (face, genitals and body folds) [3]

Kalcineurin

  • Cytoplazmatická fosfatáza
  • Jejíž inhibicí se blokuje
    • Aktivace T lymfocytů
    • řada cytokinů (IL-2, 3, 4, 5, GM-CSF, TNF-?, IFN-?)
    • Uvolnění mediátorů z mastocytů a neutrofilů
    • Funkci eozinofilů, bazofilů
    • Langerhansových buněk
      • Též ke snížení exprese receptorů pro IgE

Cyklosporin A

  • Z Tolypocladium inflatum
  • Pro lokální použití byl nejdříve testovaný
  • Velkou molekulovou hmotnost (cca 1200 Da)
    • Nebyl vhodný pro lokální použití [19]

Tacrolimus (Protopic mast) 0,03% a 0,1%

  • Ze Streptomyces tsukuba
  • Molekulová hmotnost je již nižší (cca 800 Da)
  • More potent and may have greater immunosuppressive activity
  • Tacrolimus ointment (0.03%)
    • Approved for the treatment of children aged 2 years and older [4]
  • Tacrolimus ointment (0.1%)
    • Only approved for use in adults
  • Anti-inflammatory potency of ointment is similar to a corticosteroid with moderate potency
  • Good safety profile for a treatment period of up to 4 years with tacrolimus
  • úrovni účinnosti středně silných kortikoidů
    • Odpovídá registrace takrolimu pro léčbu středně těžké až těžké atopické dermatitidy [19]
  • Off label dostatek údajů o úspěšném použití takrolimu u dalších imunologicky zprostředkovaných chronických dermatóz
    • Cheilitidy,
    • Dermatitidy víček a rukou,
    • Kontaktní dermatitidy,
    • Chronický pruritus,
    • Prurigo,
    • Seboroická dermatitida,
    • Obličejová psoriáza,
    • Morfea,
    • Lichen sclerosus et atrophicus
    • Lichen planus,
    • Vitiligo,
    • Periorální dermatitida aj. [19]
  • Protopic 0,1% je hrazen pouze u dospělých.
  • Protopic 0,03% je hrazen u dětí;
    • (Protopic® ung.) 0,03 %, vhodná pro děti od 2 let
    • Nyní je nově též hrazen u dospělých, resp. osob od 16 let, ale jen v případě nesnášenlivosti Protopicu 0,1%. [19]

Pimecrolimus 1% (Elidel krém)

  • Ze Streptomyces hydroscopicus
  • Větší molekulová hmotnost je sice spojena s horší penetrací do kůže
    • Než v případě lokálních kortikoidů (ty mají cca 300 Da)
  • Je výhodou menší či žádná systémová resorpce, a tudíž i lepší systémová bezpečnost.
  • O něco slabší je 1% pimekrolimus
    • S registrací pro léčbu mírné až středně těžké atopické dermatitidy (než takrolimus) [19]
  • Most effective when used at the earliest sign of eczema (such as redness or itching) to prevent flares
  • Pimecrolimus cream (1%)
    • Approved for the treatment of children aged 2 years and older [4]
    • Pimecrolimus cream is less antiinflammatory active than moderate corticoids
  • Good safety profile for a treatment period of up to 2 years with pimecrolimus
  • Od června 2019 je Elidel hrazen ze zdravotního pojištění u indikovaných pacientů s atopickou dermatitidou
    • Nejen u dětí, ale nově i u dospělých. [19]

Tar preparations

  • Creams, bandages and bath additives
  • Reducing itch and inflammation
  • Smelly and messy
  • Do not appear as effective as topical steroids

Coal tar

Pine tar

Ichthammol preparations


Topical antimicrobial therapy

  • Odstranění infekce/snížení kolonizace: speciální emoliencia, antiseptika, případně antibiotika, antivirotika
  • Toxins secreted by the majority of S. aureus on the skin behave as superantigens
    • Can directly influence the disease activity
    • Clinical signs of bacterial superinfection might be absent
  • Can be used in emollients
  • Part of an additional wet-wrap dressing therapy
  • AD seems not to be associated with a higher risk of sensitization against topical antimicrobials [4]

Triclosan (2,4,4’-trichloro-2’-hydroxydiphenyl ether)

  • Low sensitizing potential [4]
  • Low resistance rate [4]
  • Effective in significantly reducing skin colonization with S. aureus and skin symptoms [4]
  • Irritative, photoallergenic, phototoxic, mutagenic, or carcinogenic potential of triclosan has not been observed [4]

Chlorhexidine

  • Low sensitizing potential [4]
  • Low resistance rate [4]

Silvercoated textiles

  • Can reduce S. aureus colonization and eczema severity [4]

Silk fabric with a durable antimicrobial finish

  • Can reduce S. aureus colonization and eczema severity [4]

Erythromycin

Fusidic acid

  • High resistance rates of S. aureus to erythromycin have resulted in a preferential use of fusidic acid
  • Proved to be very effective against S. aureus [4]
  • Low minimal inhibitory concentration [4]
  • Good tissue penetration
  • Long-term therapy with fusidic acid is suspected to be responsible for increasing resistance [4]
  • Restricted topical application for only 2 weeks is advisable [4]

Mupirocin topical

  • Intranasal eradication of methicillin-resistant S. aureus - shown to be effective [4]:

Terapie mokvavých ložisek


Wet dressings / wraps - Wet-wrap therapy

  • Bandages applied over emollients +/- topical steroids [3]
  • In acute red, hot, weeping eczema and usually require admission to hospital [3]
  • Wrapping the affected area with topical corticosteroids and wet bandages [2]
  • Effective, intensive treatment for severe atopic dermatitis [2]
  • Control signs and symptoms within hours to days [2]
  • They can be repeated for several days or longer, reapplied as they dry out. [3]
  • Wet layer of cotton dressing
    • Then covered with tubular bandages
    • Applied over emollients
    • In combination with antiseptics or topical steroids [4]
  • Beneficial in cases of exacerbated AD skin lesions
  • More practical alternative approach using clothing rather than bandages [4]

Odpařující obklady

  • S borovou vodou
  • S Jarischovým roztokem
  • Studený obklad jen na několik minut
  • Pak tekutinu s povrchu kůže odpařit
  • Několikrát opakovat

Spray

  • Aplikace termální léčebné vody
    • La Roche Possay, Avéne [5]
  • Kůže se ochlazuje, zmírňuje se zánět i mokvání [5]

Phototherapy

  • If the eczema has failed to respond to topical treatments or is too severe for topical treatment alone [3]
  • Phototherapy may aggravate dryness [3]
  • KI: transport problems, very fair skin or a history of photosensitivivity [3]
  • Standard second-line treatment for adults [4]
  • In phases of acute flares, a combination with corticosteroids is often practiced [4]
-UV therapy should be restricted to adolescents older than 12 years [4]

Broad-band UVB (280–320 nm) [4]

Narrow-band UVB (311–313 nm) [4]

UVA (320–400 nm) [4]

UVA1 (340–400 nm) [4]

PUVA [4]

Balneo-PUVA [4]

UVB and topical glucocorticosteroids [4]

UVB with UVA [4]

UVA1 medium- and high-dose therapy [4]

Natural sunlight

  • Controlled amounts [2]

Artificial ultraviolet A (UVA) and narrow band UVB

  • Controlled exposure to UV-B and/or UV-A for a few minutes two to three times each week
  • Treatment course may continue for several months
  • Alone or with medications
  • Reserved for severe eczema
    • Expensive [3]
    • Time-consuming
    • Potential side effects [3]

Photochemotherapy

Psoralen plus ultraviolet light therapy (PUVA)

  • Long-term light therapy has harmful effects, including premature skin aging and an increased risk of skin cancer [2]
    • Not used for infants and young children [2]

Celková terapie

Antihistamines

  • Sedative properties
  • Short-term adjuvant to topical treatment during relapses associated with severe pruritus
  • Nonsedating antihistamines
    • Only very modest value in atopic eczema [4]
  • There are no large controlled studies to date [4]

Cetirizine

  • Zyrtec
  • Several months theraphy may be helpful
    • May have disease-modifying effects in adults and children [3]

Fexofenadine

  • Allegra

Diphenhydramine

  • Benadryl etc.
    • Ospalost [2]

Další protisvědivé medikamenty

Hydroxyzine

  • Certain degree of relief from itching [9]
  • Not effective without other treatments [9]

Diphenhydramine hydrochloride

  • Certain degree of relief from itching [9]
  • Not effective without other treatments [9]

Ketotifen

  • calcium channel blocker
  • May be effective [9]

Oil of evening primrose

  • Was believed to be effective
  • In a randomized controlled study
    • No benefit in children [9]
    • Little improvement in adults [9]

Neúspěšná terapeutické pokusy

  • Everolimus [9]
  • Rapamycin-derived macrolide [9]
    • Combination therapy with either prednisone or cyclosporine A was not effective [9]
  • Thymopentin [9]
  • Gamma interferon [9]
  • Chinese herbs [9]

Kortikoidy

Interferon

  • Sometimes used in adults if other treatment doesn't work [1]

Cyclosporin A - (CyA)

  • Inhibits calcineurin-dependent pathways
  • Reduced levels of proinflammatory cytokines
    • IL-2
    • IFN-gamma [4]
  • Effective treatment for adult and childhood AD
  • Relapse after discontinuation of therapy is often observed [4]
  • Posttreatment disease severity often does not return to baseline levels [4]
  • Renal toxicity
  • Limited to patients with severe refractory disease
  • Blood pressure and laboratory parameters must be monitored closely
  • Short- or long-term therapy
    • High-dose (3–5 mg/kg/d)
    • Low-dose (2.5 mg/kg/d)
  • Aim for the lowest effective dose
  • Shortest treatment period
  • Vaccinations might not be effective during immunosuppression

Azathioprine

  • Affecting purine nucleotide synthesis and metabolism
  • Efficient for many dermatologic conditions [4]
  • As monotherapy in nonlicensed indications, including AD [4]
  • Accumulating evidence for its efficacy in severe recalcitrant AD [4]
  • Number of side effects
    • Myelosuppression
    • Hepatotoxicity
    • Gastrointestinal disturbances
    • Increased susceptibility for infections
    • Possible development of skin cancer [4]
  • Metabolized by the thiopurine methyltransferase
    • Deficiency of this enzyme should be excluded before starting oral immunosuppression with azathioprine [4]
  • Recommended dosage of azathioprine for dermatologic indications
    • 1 to 3 mg/kg daily
    • Determined based on thiopurine methyltransferase levels
    • Regular blood tests must be performed [4]
  • Onset of action is usually slow
  • Benefit might not be apparent until 2 to 3 months after starting treatment [4]

Methotrexate - MTX

Mycophenolate mofetil


Immunotherapy

  • Hyposensitization is not an established instrument for the treatment of AD [4]
  • Case reports suggest clinical benefit from allergen-specific desensitization in AD [4]
  • Double-blinded controlled trials have failed to show consistent efficacy [4]
  • Allergen-specific immunotherapy of house dust mite preparations in patients with AD sensitized to house dustmite allergens for 1 year [4]
    • Dose-dependent effect on disease symptoms [4]

Zkoumané možnosti terapie AD

Rituximab

  • B-cell antibody, shows promise [3]
  • Has severe side effects [3]
  • Not effective in every case [3]

Omalizumab

  • Monoclonal antibody that blocks IgE function
  • Case reports suggest that it may be an effective
  • got the indication in Europe for the treatment of chronic spontaneous urticaria after escapement to antihistamines [12]
  • Randomized, placebo-controlled trial did not demonstrate improvement in the clinical course [9]

Dupilumab

  • Monoclonal antibody that blocks the IL-4 receptor
  • Randomized, double-blind, placebo-controlled trials have demonstrated marked and rapid improvement in AD disease activity
  • Drug remains to be FDA-approved for AD [9]

Corynebacterium bovis

  • Induced robust T helper 2 cell responses in mice skin
  • Langerhans cells were required for eliciting immune responses against S. aureus inoculation [13]
  • Possible target for future therapeutics in eczematous dermatitis [13]

Oficiální prohlášení

  • Insufficient evidence exists to recommend:
    • Probiotics
    • Leukotriene inhibitors
    • Essential fatty acids
    • Traditional Chinese medicines
    • Allergen immunotherapy
      • May be useful in a small number of individuals with proven sensitisation to inhalant allergens [3]

Proti svědění

  • Intenzita pruritu – je citlivým ukazatelem aktivity choroby i účinnosti léčby [19]

Komplikace


Asthma and hayfever


Neurodermatitis - lichen simplex chronicus

  • Starts with a patch of itchy skin
  • Scratch the area, which makes it even itchier
  • Affected skin become discolored, thick and leathery

Skin infections

  • Penicillin derivatives flucloxacillin or dicloxacillin [3]
    • Usually prescribed
  • Erythromycin
    • In those allergic to penicillin
  • Another drug active against staphylococcus and streptococcus may be preferred
  • On discontinuing the oral antibiotic, the patient may suffer another flare
    • Occurs repeatedly
    • Antibiotics may be prescribed for several weeks or months
    • Low risk of side effects from such treatment
      • Main concern is the development of MRSA [3]
  • Antibiotic creams and ointments are not recommended for use in extenisve atopic dermatitis
    • Not as effective as oral antibiotics
    • May also cause contact allergic dermatitis [3]
    • May promote the development of bacterial resistance [3]
  • Intranasal mupirocin ointment and diluted bleach (sodium hypochlorite) baths
    • Improved atopic dermatitis symptoms in patients with clinical signs of secondary bacterial infection [9]

Celková ATB terapie - Systemic antibiotic treatment

  • Widespread bacterial secondary infection (primarily S. aureus)
  • First- or second-generation cephalosporins
    • 7 to 10 days are usually effective [4]
  • Semisynthetic penicillins
    • 7 to 10 days are usually effective [4]
  • Erythromycin-resistant organisms
    • Fairly common [4]
    • Macrolides less useful alternatives [4]
  • Penicillin or cephalosporin allergy
    • Clindamycin
    • Oral fusidic acid [4]
  • Recolonization after a course of antistaphylococcal therapy occurs rapidly
  • Maintenance antibiotic therapy
    • Should be avoided [4]
    • Might result in colonization by methicillin-resistant organisms [4]

Eczema herpeticum - Kaposi's varicelliform eruption

  • Severe and possibly life-threatening complication
  • Systemic antiviral treatment
    • Acyclovir [4] [9]
    • Valacyclovir [4]

Eye problems

  • Severe itching around the eyelids, eye watering
  • Inflammation of the eyelid - blepharitis and conjunctivitis

Irritant hand dermatiti

  • Exposed to harsh soaps, detergents and disinfectants

Allergic contact dermatitis

  • Common in patients with atopic dermatitis
  • Including corticosteroids
  • To topical medications frequently occurs, especially in adults [4]
  • Cases of worsening eczema despite treatment
    • Needs to be ruled out by means of patch testing [4]

Sleep problems

  • Itch-scratch cycle

Behavioral problems

  • Link between atopic dermatitis and attention-deficit/hyperactivity disorder
    • Especially if a child is also losing sleep [2]
  • Omezení pracovní činnosti
  • Psychosociální problémy

Časté exacerbace či kontinuální průběh bez remisí


Nedostatečná odpověď na léčbu


Přechod do dospělosti

  • Silná dědičná zátěž [5]
  • Přítomnost alergie na mnohé látky (tzv. polyvalentní alergie) [5]
  • Nedostatečně zvládání zánětu/ekzému v dětském věku [5]
  • „early onset AD“
    • Přetrvává do dospělosti až u 30 % případů [6]

Prognosticky špatné ukazatele

  • Pozitivní rodinná anamnéza
  • Těžší průběh AD v dětství
  • Přítomnost respirační atopie
  • Vysoké hodnoty IgE v pupečníkové krvi
  • Nulová alela genu pro filagrin



Literatura:

[1] Atopic Dermatitis (Eczema) - Treatment Overview, Last Updated: March 12, 2014 www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/eczema/tc/atopic-dermatitis-treatment-overview
[2] www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/bleach-baths-for-atopic-dermatitis
[3] Treatment of atopic dermatitis. Is there a cure for atopic dermatitis? DermNet NZ www.dermnetnz.org/dermatitis/treatment.html
[4] Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report, C. A. Akdis1, M. Akdis1, T. Bieber2, C. Bindslev-Jensen3, M. Boguniewicz4,5, P. Eigenmann6, Q. Hamid7, A. Kapp8, D. Y. M. Leung4, J. Lipozencic9, T. A. Luger10, A. Muraro11, N. Novak2, T. A. E. Platts-Mills12, L. Rosenwasser4, A. Scheynius13, F. E. R. Simons14, J. Spergel15, K. Turjanmaa16, U. Wahn17, S. Weidinger18, T. Werfel19, T. Zuberbier17 andthe European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Group†, Article first published online: 28 JUN 2006, DOI: 10.1111/j.1398-9995.2006.01153.x onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1398-9995.2006.01153.x/full
[5] www.ordinace.cz/clanek/atopicky-ekzem-atopicka-dermatitida/?chapter=1
[6] Jiráková, A., Slavíková, Š., Vojáčková, N., Hercogová, J. Atopic dermatitis, Atopická dermatitida; 7.4.2010 zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/atopicka-dermatitida-450827
[7] www.ordinace.cz/clanek/atopicky-ekzem-atopicka-dermatitida/?chapter=4
[8] Atopický ekzém (atopická dermatitida) a jeho léčba? Jak léčit atopický ekzém? 15. 08. 2014 www.solnajeskyneletnany.cz/novinky/atopicka-dermatitida-atopicky-ekzem-jak-lecit-a-vylecit-atopicky-ekzem/
[9] Atopic Dermatitis Treatment & Management; Brian S Kim, MD; Chief Editor: William D James emedicine.medscape.com/article/1049085-treatment
[10] Atopic Dermatitis (Eczema) - Other Treatment www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/eczema/tc/atopic-dermatitis-other-treatment
[11] Essential Fatty Acids (Omega-3 and Omega-6 Fatty Acids) www.webmd.com/hw-popup/essential-fatty-acids
[12] www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26021140
[13] Immunity. 2015 Apr 21;42(4):756-66. doi: 10.1016/j.immuni.2015.03.014. Dysbiosis and Staphylococcus aureus Colonization Drives Inflammation in Atopic Dermatitis. Kobayashi T1, Glatz M2, Horiuchi K3, Kawasaki H4, Akiyama H5, Kaplan DH6, Kong HH2, Amagai M4, Nagao K7. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25902485
[14] www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25660281
[15] www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25659224
[16] Microbiota in Healthy Skin and in Atopic Eczema; Giuseppe Baviera, 1 , 2 ,* Maria Chiara Leoni, 2 , 3 Lucetta Capra, 2 , 4 Francesca Cipriani, 2 , 5 Giorgio Longo, 2 , 6 Nunzia Maiello, 2 , 7 Giampaolo Ricci, 2 , 5 and Elena Galli www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4122000/
[17] www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25625823
[18] www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25541257
[19] www.prolekare.cz/kreditovane-kurzy/rozsireni-moznosti-lokalni-terapie-atopicke-dermatitidy-v-ordinaci-praktickeho-lekare-ci-alergologa-115585/rozsireni-moznosti-lokalni-terapie-atopicke-dermatitidy-v-ordinaci-praktickeho-lekare-ci-alergologa
[11]
[11]
[11]
[11]
[11]
[11]
O úroveň výše

Poslední aktualizace: 17. 2. 2020 23:58:02