Atopický ekzém / dermatitida
Synonyma
- Atopický ekzém
- Prurigo Besnier [6]
- Neurodermatitis atopica [6]
- AD
Historie
- „atopos“ = řecky podivný, nezvyklý
- 1982 Besnier
- Souvislost mezi AD, alergickou rinitidou a astmatem [6]
- Coca a Cooke
- 1930 Hill a Sulzberger
- Kritéria pro diagnózu AD
- Koncept této kožní choroby [6]
Epidemiologie
- Převážně kojeneckého a dětského věku
- Světová prevalence AD
- U dětí do 5 let 3 - 5 % [6]
- Vznik do 6. měsíce u 49 - 75 % dětí
- Vznik do 5. roku věku u 80-90 % [6]
- V dospělé populaci 2-10 % [6]
- Celková prevalence AD
- Ve střední Evropě cca 10 %
- Celosvětová 15-30 % [6]
- S mírnou převahou dívek [6]
Prevalence rapidně vzrůstá
- Chov domácích zvířat v bytě
- Dieta typu „fast food“
- Druhů koření, chemických aditiv, barviv [6]
- Pokud by nárůst atopie pokračoval stávajícím tempem, tak se předpokládá, že v roce 2015 bude každý druhý Evropan alergikem.
- současná data ?
ČR 2010
- AD 16 % dětí do 1 roku života
- AD 12 % dětí do 15 let věku
- AD 3 % nad 16 let
Symptomy
- Charakteristická triáda projevů:
- Dermatitida
- Xeróza
- Pruritus
- Klinický obraz
- Velmi variabilní
- Mění se v závislosti na věku pacienta
- 3 klinické formy choroby:
- Kojeneckou
- Dětskou
- Dospělou [6]
Kojenecká - Infants
- Typically erythematous papules and vesicles on the cheeks, forehead, or scalp
- Intensely pruritic
- Velmi plynule navazuje na seboroické dermatitidy
- Obličej s bilaterálním postižením tváří
- Silně svědivé papulky, občas i puchýřky
- Mokvání
- Povrch se pokrývá stroupky a šupinami
- Odsud se nález může šířit na celý obličej, trup a končetiny
- Na vlasaté části hlavy se často objevují mastné šupiny bílé barvy
- „crusta lactea“
- Bývá dáván do souvislosti s přechodem na mléčnou stravu [6]
- Kdy kojenec začíná lézt
- Ložiska ekzému na předloktích, kolenou a na bércích
- V místech stálého, mechanického dráždění [6]
- Často dochází k bakteriální superinfekci a impetiginizaci ložisek [6]
- Průběh onemocnění je nepředvídatelný co do rozsahu a dalšího vývoje
- Může během 2. roku života zcela zhojit
- Plynule přejít do další vývojové fáze
Dětská - 2 years - puberty [3] od 3 do 10 let [6]
- Méně mokvající charakter
- Sklon k lichenifikaci
- Nejčastěji ohybové partie končetin:
- Kubitální a popliteální jamky
- Krk
- Zápěstí
- Nárty
- často i prsty rukou a nohou
- I onychodystrofie [6]
- Kůže je zhrubělá, místy až lichenifikovaná
- S výraznými hlubokými kožními rýhami
- Asteatóza [6]
- Místy až jkao zvrásnělá, např. na očních víčkách
- V akutním stadiu
- červená
- S mnohočetnými exkoriacemi po škrábání [6]
- Kůže obličeje charakteristický vzhled
- Bývá bledá
- Tmavší a zhrubělou kůží očních víček
- Zdvojením záhybu pod očima (tzv. Dennieho-Morganiho infraorbitální řasa) [6]
- Less likely to have the exudative lesions
- More lichenified papules and plaques
- Hands, feet, wrists, ankles, and antecubital and popliteal regions
- Nejčastějšími provokačními faktory tohoto věku
- Vzdušné alergeny, např. prach, roztoči, peří, plísně, zvířecí anebo pylové alergeny
- Stres
- Se školou
- Změnou prostředí dítěte
- S těžkou formou AD, často i s potravinovou alergií
- V předškolním věku
- Ev. i astma či polinóza
- Charakteristický měnlivý průběh
- Exacerbace
- V jarních a podzimních měsících
- Zlepšování
- V létě
- S věkem dochází u většiny pacientů ke zlepšování
- Zvratovým momentem pro průběh AD
- Začátek školní docházky
- Start puberty
- Průběh se zmírňuje nebo nastává dlouhodobá až celoživotní remise až u 75 % případů
Dospělá - Adult
- Flexural folds, the face and neck, the upper arms and back, and the dorsa of the hands, feet, fingers, and toes
- Eruption is characterized by dry, scaling erythematous papules and plaques
- Formation of large lichenified plaques from lesional chronicity
- Obvykle předchází kojenecká a dětská forma choroby či astma
- Nejčastěji ve stejné lokalizaci jako u dětské formy nebo s predilekcí v:
- Obličeji
- Na šíji, horní části hrudníku
- Na ramenou
- Nad velkými klouby končetin
- Na hřbetech rukou
- I kštice
- Výrazným pruritem, šupením, vlasy jsou řídké a suché [6]
- Kůže je více lichenifikovaná a pruritus je intenzívnější
- Nejčastější provokační faktory v dospělém věku jsou:
- Hormonální změny (menses, gravidita) [6]
- Potravinové alergie [6]
- Psychické vlivy [6]
Dieferenciální diagnostika
- Other forms of eczema, especially in adulthood
Combination forms are prevalent with components of
- Atopic
- Contact
- Irritative eczema [4]
Atopic eczema of the hands and feet
- Must be differentiated from
- Psoriasis in the palms and soles
- Tinea [4]
- Scabies
- Must always be considered [4]
Acute Atopic Dermatitis
- Intense erythema of the skin
- Together with exudation or blistering [4]
Chronic lichenified forms of AD
Late-onset AD
- Vzniknout de novo v dospělosti
- Mezi těmito pacienty je část
- Bez prokázané senzibilizace zprostředkované IgE protilátkami
- Negativní rodinnou anamnézu
- žádné další známky atopie
- Průběh AD je mírnější [6]
Recalcitrant cases
- In children genodermatoses
- Netherton syndrome
- Recently described immune dysregulation
- Polyendocrinopathy
- Enteropathy X-linked syndrome [4]
- In both children and adults
- Vitamin deficiencies
- Malignancies
- Cutaneous T cell lymphoma/mycosis fungoides [4]
Larvované nebo frustní formy AD
- Kožní projevy ohraničené na jednu část těla
- Charakter je dosti odlišný od typických projevů AD
- „malé příznaky AD“ - „stigmata AD“
Pityriasis alba
- Neostře ohraničené
- Hypopigmentované skvrny
- S mírným olupováním
- Hlavně na obličeji a na končetinách
Xeróza kůže
- Abnormální suchost kůže
- U 80 až 98 % pacientů s AD
Keratosis pilaris
- Projevem folikulární hyperkeratózy na: [6]
- Zevních plochách paží
- Na hýždích
- Předních plochách stehen
- U dětí i na tvářích [6]
- Drobné papulky barvy kůže folikulárně vázané
- S mírným erytémem okolí
- Bez pruritu
Palmoplantární hyperlinearita
- Zmnoženou kresbu rýh na dlaních a na ploskách
Dennieho-Morganiho rýha
- Zvýrazněnou rýhou pod dolním víčkem
- Symetricky pod oběma očima
- Hlavně u kojenců a dětských pacientů
- Ev. i periorbitální edém, lichenifikace a tmavé kruhy pod očima [6]
Hertoghovo znamení
- Chyběním laterálního okraje obočí
Cheilitida
- Představuje suché, popraskané rty a nebo koutky
- častější u dětí než u dospělých pacientů
Dermatitida bradavek
Dermatitida bříšek prstů rukou (pulpitis sicca)
- Nohou a ušních boltců
Bílý dermografismus
- Paradoxní vazokonstrikční reakce na tlak
Oční komplikace
- Katarakta [6]
- Keratokonus [6]
Rizikové faktory
Hygienická teorie (David Štrachán, 1989)
- Infekce prodělaná v raném dětství by mohla zabránit rozvoji AD
- Další studie však tuto teorii neprokázaly
- Některé infekce (např. spalničky) riziko vzniku AD zvyšují [6]
OA a RA
- A personal or family history of eczema, allergies, hay fever or asthma [2]
- Having attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) [2]
- Risk factor for persistent AD symptoms is the severity of disease in infancy [4]
Kojení
- Incidence of infantile AD is reduced by breast-feeding for a least 4 months
- Tends to disappear after 3 years of age [4]
Profese
- Health care worker
- Linked to hand dermatitis [2]
Životní prostředí
- Living in urban areas [2]
- Having parents with a high level of education [2]
- Attending child care [2]
- Tobacco smoke exposure in AD is inconclusive
- Exposure to aeroallergens (pets, mites, and pollen) has been clearly shown to increase the risk factors for AD and AD severity
Ftaláty
Ostatní
DnBP, BBzP and DEHP
- Significant associations between non-dietary exposures to DnBP, BBzP and DEHP in the indoor environment and allergic sensitization
- Mass fractions in dust or daily indoor intakes from dust ingestion, inhalation and dermal absorption [17]
Alergeny
- Sensitization to food allergens (cow's milk and hen's eggs) is associated with infantile AD and related to disease severity
- Predictive for persistence of symptoms throughout childhood
- Nejčastějším provokačním faktorem v kojeneckem věku potraviny
Asociovaná rizika
Allergic rhinitis
Allergic asthma
- AD during the first 2 years of life
- 50% will have asthma during subsequent years [4]
- Severity of AD [4]
- Early sensitization to food [4]
- Increases the risk of asthma and allergic rhinitis [4]
- In selected individuals sensitization to peanut allergen might occur through the skin [4]
Perzistence do dospělosti
- Severity of AD [4]
- Early sensitization to food [4]
- Complex interaction of genetics, environmental exposure, and sensitization [4]
Rasa
- Being African-American [2]
Genetika
- Parental atopy, in particular AD
- Significantly associated with the manifestation and severity of early AD in children [4]
- European study of about 200 families
- Region of highest linkage at human chromosome 3q21 [4]
- Study of 148 nuclear families
- Association with 5 regions, including 1q21, 17q25, 20p, 16q, and 5q31 [4]
- Swedish study of 197 affected sib pairs
- 4 phenotypes, as well as 11 locations, associated with all of the different phenotypes that ranged from severity of AD, specific IgE, and direct diagnosis of AD [4]
- Danish study
- Association with 3 locations within the genome [4]
- Candidate gene studies
- TLR2 Toll-like receptor 2
- IRF2 Interferon regulatory factor 2
- CSF2 Colony-stimulating factor 2
- 3606
- IL4
- IL13
- 111C/T
- IL5
- IL18
- CARD4 (12) Caspase recruitment domain-containing protein 4
- Monocyte differentiation antigen CD14
- IL12B Interleukin-12B
- SPINK5 Serine protease inhibitor
- FCER1B High-affinity IgE receptor, ß-chain
- GSTP1 Glutathione S-transferase
- PHF11 Plant homeodomain zink finger 11 protein
- CMA1 Mast cell chymase
- 1903
- IL4RA Interleukin 4 Receptor chain
- CARD15 Caspase recruitment domain - containing protein 15
- RANTES Regulated on activation
- EOTAXIN
- TGFß1 TGF-ß1
- SCCE Stratum corneum chymotryptic enzyme [4]
Filaggrin (FLG)
- Null mutations
- Associated with severe and early onset of atopic dermatitis [15]
- Increased the prevalence of foot dermatitis and persistent hand dermatitis only in participants with AD [15]
- 20–40% have an innate genetic filaggrin mutation
- Confer a risk for allergen sensitization through the skin
- Increased transepidermal water loss (TEWL)
- Increased surface pH
- Altered expression of antimicrobial peptides [16]
Příčiny
- Defekt kožní bariéry se považuje za primární. [6]
- Mutace genů pro
- Filagrin
- Ivolukrin
- Lorikrin [6]
- Mutace vedou k:
- Poruše maturace keratinocytů
- X integrity kožní bariéry
- Změněný profil spektra ceramidů
- Snížené funkci intercelulárních lipidů [6]
- Vysoká koncentrace kožních serinových proteáz
- Předčasné ztrátě soudržnosti keratinocytů a deskvamaci
- Zvýšená náchylnost ke kolonizaci kmeny Staphylococcus aureus [6]
- Kolonizace S. aureus
- Přispívá ke vzniku, intenzitě a udržování atopického zánětu
- K sensibilizaci [6]
- V nepostižené kůži atopiků
- Reziduální, minimální dermatitida vždy přítomna
- Opodstatňuje význam udržovací léčby [6]
- Porušená bariéra
- Vstupní branou pro vznik senzibilizace
- Vývoj atopického zánětu [6]
- Psychogenní složka
- Stresující životní události často předcházejí počátek exacerbace AD (Kodama et al., 1999, Pikardi et al., 2001) [6]
- Psychická zátěž ovlivňuje AD interakcí centrálního nervového systému a imunitního systému [6]
- Kolísání neurotransmiterů v neuroendokrinním a autonomním systému související se stresem
- Ke změně imunologické reaktivity a rozvoji alergického zánětu [6]
- Mohou ovlivňovat rovnováhu epidermální permeabilní bariéry, což následně vede k zánětu a svědění [6]
- Dospělí pacienti s AD jsou více úzkostní a depresivní ve srovnání s kontrolními skupinami (Ehlers et al., 1995, Hashiro a Okumura, 1997) [6]
- Přícina a následek ? Souvislost s metabolismem MK omega-3 ?
Dry, irritable skin
- Reduces the skin's ability to be an effective barrier
A gene variation
- Affects the skin's barrier function
Immune system dysfunction
Bacteria
- Such as Staphylococcus aureus, on the skin
- Creates a film that blocks sweat glands [2]
Environmental conditions
Histopathology
The skin
- Dry
- Greater irritant skin response
- Sparse perivascular T-cell infiltrate in unaffected AD skin [4]
- Not seen in normal healthy skin [4]
Atopické léze
- Marked infiltration of CD41 activated memory T cells in acute AD
- Antigen-presenting cells -APC (v menším rozsahu i v kůži bez lézí)
- Langerhans cells [LCs]
- Inflammatory dendritic epidermal cells [IDECs]
- Macrophages
- Bear IgE molecules [4]
- Mast cell degranulation can be observed [4]
Chronic AD skin lesions
- Tissue remodeling caused by chronic inflammation
- Thickened plaques with increased skin markings (lichenification)
- Increased collagen deposition in the dermis [4]
- Dry fibrotic papules
- Macrophages dominate the dermal mononuclear cell infiltrate
- Eosinophils also contribute to the inflammatory response
- T cells remain present [4]
- In smaller numbers than seen in acute AD [4]
Cytokines and chemokines
- Local tissue expression of proinflammatory cytokines and chemokines
TNF-alfa and IL-1 from resident cells
- From keratinocytes, mast cells, and DCs
- Binds to receptors on the vascular endothelium [4]
- Activating cellular signaling [4]
- Including the nuclear factor (NF) B pathway
- Inducing expression of vascular endothelial cell adhesion molecules
- Extravasation of inflammatory cells [4]
- Once the inflammatory cells have infiltrated into the tissue
- Respond to chemotactic gradients
- Play a central role in defining the nature of the inflammatory infiltrate [4]
The onset of acute AD
- Strongly associated with the production of TH2-produced cytokines [4]
IL-4 a IL-13
- Significantly higher in AD individuals compared with control subjects
- switching to IgE synthesis [4]
- Upregulating expression of adhesion molecules on endothelial cells [4]
- Implicated in the initial phase of tissue inflammation [4]
TH2 cytokine IL-5
- Involved in eosinophil development and survival
- Predominates in the chronic form [4]
GM-CSF
- Increased production is reported to inhibit apoptosis of monocytes
- Contributing to the chronicity - also:
- TH1-like cytokines
- IL-12
- IL-18 [4]
- Remodeling-associated cytokines (in chronic forms of the disease)
- IL-11
- TGF-beta 1 [4]
Increased expression of C-C chemokines
- monocyte chemoattractant protein 4
- eotaxin
- RANTES [4]
- Contributes to infiltration into acute and chronic AD skin lesions:
- Macrophages
- Eosinophils
- T cells [4]
Cutaneous T cell–attracting chemokine (CCL27)
- Highly upregulated in AD
- Preferentially attracts cutaneous lymphocyte antigen–positive T cells into the skin [4]
Selective recruitment of CCR4-expressing TH2 cells
- Mediated by macrophage-derived chemokine, thymus and activation-regulated cytokine
- Increased in patients with AD
- Severity of AD linked to magnitude of thymus and activation-regulated cytokine levels [4]
TH1 cell migration toward the epidermis
- Strongly upregulated in keratinocytes
- Fractalkine
- IFN-gamma–inducible protein 10
IgE and IgE receptors
- Cca 80% of adult patients with AD IgE levels >150 kU/L
- sensitization against aeroallergens and food allergens
- Concomitant allergic rhinitis and asthma
- 20% of adult patients with AD have normal serum IgE levels
- Often has a late onset (>20 years of life)
- Lack of IgE sensitization against inhalant or food allergens
- Might have IgE sensitization against microbial antigens
- Staphylococcus aureus enterotoxins
- Candida albicans
- Malassezia sympodialis - Pityrosporum ovale
- Some have positive reactions on the atopy patch test (APT)
Transient form of AD
- Low IgE serum levels in children
- Without any detectable sensitizations
- Develops into the extrinsic variant of AD with increasing IgE serum levels
- Developing sensitizations against aeroallergens and food allergens later in life [4]
Expression of IgE receptors
- high-affinity receptor for IgE [Fc RI]
- Can be found in the epidermal skin lesions
- Higher IgE-binding capacity of DCs in the skin and in the peripheral blood of patients with AD
- Fc RI is regulated distinctly on DCs of atopic and non-atopic subjects [4]
Skin barrier dysfunction
- dry skin
- Even involving nonlesional skin [4]
- Increased transepidermal water loss
- reduced content of ceramides in the cornified envelope of both lesional and nonlesional skin
- Major water-retaining molecules in the extracellular space of the cornified envelope [4]
- Matrix of structural proteins
- Bound to ceramides [4]
- Changes in stratum corneum pH levels
- Might impair lipid metabolism in the skin
- Overexpression of stratum corneum chymotryptic enzyme
- Likely to contribute to the breakdown of the AD epidermal barrier [4]
- Penetration of irritants and allergens
- Trigger an inflammatory response
- Contributing to the cutaneous hyperreactivity [4]
T cells
- Key role of immune effector
- Primary T-cell immunodeficiency disorders frequently have increased serum IgE levels and eczematous skin lesions
- Disappear after successful bone marrow transplantation [4]
- In animal models of AD, the eczematous rash does not occur in the absence of T cells
- treatment with topical calcineurin inhibitors (TCIs)
- Specifically target activated T cells
- Significantly reduces the clinical skin rash present in AD [4]
TH1 and TH2 play
- Transgenic mice with overexpress IL-4 in their skin
- Inflammatory pruritic skin lesions similar to those seen in patients with AD
- Local skin expression of TH2 cytokines may be a critical role in AD [4]
- Allergen-sensitized skin from IL-5–deficient mice
- No detectable eosinophils
- Decreased thickening [4]
- Skin from IL-4–deficient mice
- Normal thickening of the skin layers
- Reduction in eosinophil counts [4]
- Patients with AD
- activated T cells with skin-homing properties
- Express high levels of IFN-gama
- Predominantly undergo apoptosis in the circulation
- Skewing the immune response to surviving TH2 cells
- In the affected skin these T cells switch on effector cytokines
- Induce the activation and apoptosis of keratinocytes [4]
- T regulatory (TReg) cells
- Further subtype of T cells
- Immunosuppressive function
- Cytokine profiles distinct from those of either TH1 or TH2
- Able to inhibit the development of both TH1 and TH2 responses
- Mutations in a nuclear factor expressed in TReg cells, Foxp3
- Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked syndrome
- Hyper-IgE
- Food allergy
- Eczema [4]
- staphylococcal superantigens
- Subvert TReg cell function
- Might thereby augment skin inflammation [4]
DCs
- Two types of Fc RI-bearing myeloid DCs
- Found in the lesional skin
- LCs and IDECs [4]
LCs
- Predominant role in the initiation of the allergic immune response
- Prime naive T cells into T cells of the TH2 type with high IL-4–producing capacity
- Predominate in the initial phase of AD
- Stimulation of Fc RI on the surface of LCs by allergens
- Induces the release of chemotactic signals
- Recruitment of precursor cells of IDECs and T cells in vitro [4]
IDECs
- Stimulation of Fc RI on IDECs leads to
- Release of high amounts of proinflammatory signals
- Contribute to the amplification of the allergic immune response [4]
Plasmacytoid DCs (pDCs)
- In contrast to other inflammatory skin diseases
- Allergic contact dermatitis
- Psoriasis vulgaris
- only very low numbers
- Major role in the defense against viral infections
- PDCs in the peripheral blood of patients with AD
- Bear the trimeric variant of Fc RI on their cell surface
- Occupied with IgE molecules
- Modified immune function of pDCs in patients with AD after Fc RI-mediated allergen stimulation might contribute to
- The deficiency of pDCs in patients with AD
- Produce type I IFNs
- High susceptibility of patients with AD toward viral skin infections
- Herpes simplex–induced eczema herpeticum [4]
- Undergoing apoptosis
- Spongioform morphology in the epidermis
- Hallmark of eczematous lesions
- Suppression of keratinocyte activation and apoptosis
- Potential target for the treatment of AD [4]
Eosinophils
- Major role in AD
- activated eosinophils in the peripheral blood and in the lesional skin
- Psychosocial stress
- Important trigger for the increase of eosinophil counts in the peripheral blood [4]
- Inhibition of eosinophil apoptosis in AD
- Autocrine release of IL-5 and GM-CSF
- Recruited to, and activated at, tissue sites by TH2 cytokines
- IL-5
- IL-13 [4]
- Chemokines (eotaxin and RANTES)
- Contribute to eosinophil chemotaxis and activation
- eosinophil extravasation and activation
- Eosinophil surface molecules
- Endothelial cells vascular cell adhesion molecule 1
- Intercellular adhesion molecule 1 [4]
- switching the TH1 response in AD
- Production of significant amounts of IL-12 on activation
- Activated
- Releasing an armory of potent cytotoxic granule proteins and chemical mediators
- Role in neuroimmunologic interactions
Pathophysiology of pruritus in AD
- Mediátory pruritu
- Zároveň mediátory zánětu i vazoaktivními látkami
- Působí na volná nervová zakončení
- Mohou vyvolávat až pocity bolesti [6]
- Reduced threshold for pruritus
- Cutaneous hyperreactivity
- Scratching after exposure to allergens, changes in humidity, excessive sweating, and low concentrations of irritants
- Usually worse at night
- Frequently disrupting the patient's sleep and overall quality of life
- Allergen-induced release of histamine from skin mast cells
- Not an exclusive cause of pruritus in AD
- Antihistamines are not effective in controlling the itch of AD unless there is associated urticaria
- TCIs and corticosteroids
- Effective at reducing pruritus
- Inflammatory cells play an important role in driving pruritus
- Cytokines
- Neuropeptides
- Proteases
- Eicosanoids
- Eosinophil-derived proteins
Dysbalance of skin microbiota
Resident flora
- Constantly present on body surfaces
- May prevent colonization by pathogens and possible disease
- Restoring the ecological skin niches [16]
Commensal microorganisms
- Mutualistic symbiosis
- Contribute to human health and welfare
- Production of defense molecules
- Natural antibiotics [16]
Transient skin flora
- Temporarily colonize the skin
- Unable to remain in the body for a long period of time
- Due to competition from resident microbes [16]
Meconium microbes
Presence of enterobacteria
- Associated with a history of atopic eczema in the mother [16]
Presence of lactobacilli
- Was associated with respiratory disorders in the baby [16]
Infant skin microbiome
- Different from that of an adult
- Differences in skin structure and function [16]
- Early colonization is dominated by Staphylococci
- Stratum corneum is better hydrated than that of an adult
- Site specific [16]
- Firmicutes
- Predominate on infant skin [16]
- Similar to an adult organism by the age of 12–18 months [16]
Kožní oblasti a různá mikroflora
- Density of sebaceous glands
- Dry, moist, or sebaceous
High density of sebaceous glands
- Face, chest, and back
- Encourage the growth of lipophilic microorganisms [16]
- Near the top of hair follicles - sebum
- Promotes the growth of facultative anaerobes
- Propionibacterium acnes
- Hydrolyzing the triglycerides present in sebum, releases free fatty acids
- Maintenance of the acidic epidermal pH
- Anoxic environment
- Hosts anaerobic microorganisms
- Cathelicidin LL37
- Defensin (HBD-2)
Eccrine sweat glands - main sweat glands
- water and NaCl
- Natural antibiotic, dermcidin [16]
Apocrine sweat glands
- Larger than eccrine sweat glands
- Underarms (axillae)
- Under the breasts
- Around the nipples
- In the groin and genital region [16]
- Secretions into the hair follicles
- Thick, milky fluid
- Can easily be turned into smelly body odour by germs
- Contains pheromones
- Respond to adrenaline
- Related to sexual attractiveness [16]
Komáři
- Individuals that are highly attractive to Anopheles gambiae s.s.
- Higher abundance, but lower diversity, of bacteria on their skin
- Volatile metabolites released by Staphylococcus spp. are attractive to A. gambiae females [16]
Antimicrobial peptides (AMPs)
Z kůže
- Cathelicidin LL37
- Beta-defensins [16]
AMPs from commensal microbes
-able to increase the production of AMPs by keratinocytes [16]
Staphylococcus epidermidis
- AMPs
- Phenol-soluble modulin (PSM)gamma
- Could be beneficial to the host
- Additional AMPs on normal skin surface [16]
- Exhibited bactericidal activity against skin pathogens
- Staphylococcus aureus
- Group A Streptococcus (GAS)
- Escherichia coli [16]
- Gram-positive bacterium
- More than 90% of the aerobic resident flora
- Mutualistic organism
- Many strains of S. epidermidis produce lantibiotics
- Lanthionine containing antibacterial peptides
- Bacteriocins
- Epidermin
- Epilancin K7
- Epilancin 15X
- Pep5
- Staphylococcin 1580 [16]
- Host-bacterium relationship one of mutualism
- Produce antibacterial peptides that amplify the keratinocyte response to pathogens via TLR2
- Influencing the innate immune response of keratinocytes through Toll-like receptors (TLRs) signaling
- Activation of TLR-2 by S. epidermidis
- Enhances the expression of tight junctions [16]
- Decreases the production of proinflammatory cytokines via TLR3 in the keratinocyte cultures [16]
- Keratinocytes are able to respond more effectively and efficiently to pathogenic insults [16]
- Colonization of body surfaces (especially in the nose) by S. epidermidis
- Impairs the establishment of S. aureus [16]
- Two different strains of S. epidermidis
- Strain JK16
- Inhibits biofilm formation by S. aureus
- Esp-secreting S. epidermidis
- Eliminates S. aureus nasal colonization [16]
- serine protease Esp inhibits biofilm formation and nasal colonization by S. aureus
- Correlates with the absence of S. aureus [16]
- Destroys preexisting S. aureus biofilms [16]
- Enhances the susceptibility of S. aureus in biofilms to immune system components through human beta-defensin-2 (hBD2) [16]
- Strain JK11
- Noninhibitory type
S. aureus
- Nonmotile
- Nonspore forming
- Catalase and coagulase positive
- Typical colonies
- Yellow to golden yellow
- Smooth, entire, slightly raised
- Hemolytic on 5% sheep blood agar [16]
- Extremely prevalent in people with atopic dermatitis.
- Predominantly localized in the anterior nares (vestibulum nasi)
- 20% of individuals are persistent S. aureus carriers
- 60% are intermittent carriers
- 20% are persistent noncarriers [16]
- Activates local inflammatory processes through the release of delta-toxin [16]
- There is a strong association between worsening disease severity and lower skin bacterial diversity [16]
- S. aureus is observed during disease flares [16]
- Increases in the proportion of Staphylococcus and reductions in microbial diversity precede the worsening of AD disease severity as observed in no-treatment flares [16]
Glucocorticoid receptor (GR) gene polymorphisms
- Associated also with variation in glucocorticoid sensitivity
- Changes in glucocorticoid sensitivity
- May predispose to or protect from microbial colonization or infection
- Novel environmental factor can influence
- The ability of S. aureus to bind to nasal mucosa
- Biocide triclosan
- Commonly found in the nasal secretions of healthy adults
- Presence of triclosan has a positive trend with nasal colonization by S. aureus [16]
Imunita kůže a Th2 reakce
- Microorganisms are recognized by innate immune receptors such as Toll-like receptors on the keratinocyte surface
- Keratinocytes produce antimicrobial molecules
- HBD-2, HBD-3, and NO
- IL-8 (neutrophil chemokine) is also produced
- Drive neutrophils from the bone marrow pool into inflamed skin [16]
- In a Th2 environment
- IL-4 and IL-13
- Induce the phosphorylation of STAT6
- Inhibits INF-gamma and TNF-alpha
- Inhibits the production of HBD-2 and HBD-3
- Reduction of IL-8
- Defective neutrophil accumulation in the skin
- Contribute to allowing microbes to grow in the Th2 environment of AD skin [16]
Allergic immune reactions
- Globally attenuated
- Differentially polarized in patients with AD
- Significant decreases in levels of TH1 products
- Some increases in levels of TH17 products
- Inconsistent upregulation in levels of TH2 products
- The overall hyporesponsiveness in skin from patients with background AD might be explained
- Baseline immune abnormalities
- Increased TH2, TH17
- Negative regulator levels
AD kontra psoriaza
- T-cell infiltration characterizes both diseases
- T-cell polarization differs
- Psoriasis
- IL-23/TH17 polarized
- AD
- Testing of targeted therapeutics against various immune axes
- TH2, TH22, and IL-23/TH17 [18]
Triggers of AD
Stress-induced immunomodulation - neuroimmunologic factors
- Epidermal nerve fibers in close association with epidermal LCs-
- neuropeptides
- Increased levels in the plasma:
- nerve growth factor
- substance P
- Correlate positively with the disease activity
- brain-derived growth factor
- Reduce eosinophil apoptosis
- Enhancing chemotaxis of eosinophils in vitro [4]
Allergens
Food allergens
- Can induce eczematoid skin rashes in a subset of infants and children with AD
- Positive immediate skin test responses
- Or serum IgE directed to various foods, particularly:
- Egg
- milk
- Wheat
- Soy
- Peanut [4]
- Food allergen– specific T cells
- Cloned from the skin lesions
- Direct evidence [4]
- Food can exacerbate AD
- Through allergic
- Nonallergic hypersensitivity reactions [4]
- Direct contact with the skin
- Preparation of meals or when feeding infants
- Might be an important factor for the aggravation of eczema [4]
Aeroallergens
- Pruritus and skin lesions after intranasal or bronchial inhalation
- Epicutaneous application of
- House dust mites, weeds, animal danders, and molds, Dermatophagoides pteronyssinus (Der p 1)
- Eczematoid reactions in a subset of patients
- Effective house dust mite reduction measures has been reported to improve AD [4]
Microorganisms
- Colonized with S. aureus
- Exacerbation of their skin disease after infection with this organism
- Antistaphylococcal antibiotics can result in reduction of skin disease
- Secreting toxins called superantigens
- Stimulate activation of T cells and macrophages [4]
- Most patients with AD make specific IgE antibodies directed against staphylococcal superantigens
- Correlate with skin disease severity [4]
- Superantigens
- Induce corticosteroid resistance [4]
- Deficient in antimicrobial peptides needed for host defense against bacteria, fungi, and viruses
- Underexpressed
- Because of the upregulation of TH2 cytokines [4]
- lower levels of proinflammatory cytokines, such as TNF-alfa and IFN-gamma
- Increased susceptibility to skin infections [4]
- Disseminated infections with herpes simplex or vaccinia virus
- Susceptibility to severe viral infections
- Smallpox vaccination is contraindicated in patients with AD unless there is imminent danger of exposure to smallpox [4]
Binding of S. aureus to skin
- Enhanced by AD skin inflammation
- Treatment with topical corticosteroids or tacrolimus reduces S. aureus counts in AD [4]
Yeasts
- Opportunistic yeast Malassezia species
- Contributing factor in AD
- Presence of specific serum IgE
- Positive skin prick test (SPT) response
- Positive APT response against Malassezia species in adults with AD [4]
- IgE sensitization to Malassezia species
- Specific for patients with AD [4]
- Not seen in patients with asthma or allergic rhinitis [4]
Autoantigens
- Autoreactivity of patients with AD to human proteins
- IgE against autoantigens could stimulate type 1 hypersensitivity reactions and DCs
- Induce the proliferation of autoreactive T cells
- IgE against manganese superoxide dismutase (MnSOD) from the skin-colonizing yeast M sympodialis cross-reacts with human MnSOD
- Patients reacting to human MnSOD were sensitized against the M sympodialis MnSOD
- Sensitization most likely occurs primarily by exposure to the environmental fungal MnSOD [4]
Irritant factors
- Rough or woolly clothing
- Mechanical irritation [4]
- Chemical irritants [4]
Zhoršující faktory atopické dermatitidy
Alergeny
Ve vzduchu
V jídle
- Eggs, milk, peanuts, soybeans, fish and wheat, in infants and children [2]
Dráždivé prostředí
- Mýdla
- Detergenty
- Rozpouštědla
- Wool in clothing, blankets and carpets
- Dust
- Pollen
- Tobacco smoke
- Air pollution
- Hot water temperature during showering or bathing [4]
Změny počasí
- Especially dry and cold
Psychika
- Stress
Stav kůže
Sucuhá kůže
- Long, hot baths or showers
- Detergenty
Infekce kůže
Škrábání se
- Further skin damage
Pocení se
- Stres
- Changes in heat and humidity
Terapie
- Základní a nepostradatelnou léčbou jsou:
- Emoliencia
- V akutních stadiích lokálně aplikované kortikosteroidy a topické imunomodulátory [6]
Pomoc dietou
- No universally recommended diet for patients with AD [4]
- Restrictions only in cases of an established diagnosis of food hypersensitivity [4]
- International guidelines for the diagnosis of food hypersensitivity have been published [4]
- Predictive value of a positive case history is lower than that for food-induced immediate reactions [4]
Snížení střevní propustnosti
Zlepšeno - vhodné
Zhoršeno - nevhodné
Potraviny s lepkem
Potraviny obsahující lektiny
- Rajče
- Tomatin
- Brambory
- Solanin
- Černý bez
Některé saponiny
Kontaminanty životního prostředí / potravin
Přídatné látky - E-čka v potravinách
Jiné látky v potravinách se schopností narušit střevní bariéru
- Rucolla ve vyšším množství
Probiotika
Inulin
Laktobacily
- 3x v kapslích [9]
- Bacterial products may induce an immune response of the Th 1 series instead of Th 2
- Therefore inhibit the development of allergic IgE antibody production [9]
- Limited benefit in preventive and therapeutic roles [9]
- Prenatal and postnatal administration of probiotics
- Reduced IgE levels in infants
- May protect against sensitization to hereditary allergies [9]
- But may not protect against asthma or wheezing [9]
- January 2015, the World Allergy Organization
- Recommend the use of probiotics by pregnant and lactating women and their breastfed infants to prevent the development of AD [9]
- Based on a meta-analysis of 29 studies [9]
- Probiotic use by pregnant women reduced the incidence of eczema by 9% during a 1- to 5-year follow-up [9]
- Use by lactating women was associated with a 16% reduction in eczema during a 6-month follow-up period [9]
- Probiotic consumption by breastfeeding infants was associated with a 5% reduction in eczema during the 6-month to 6-year follow-up period [9]
- Administration of heat-killed L-92
- Effective for AD symptoms in japanese adults
- May contribute to the suppression of Th2-dominant inflammation [14]
Protizánětlivě ev. "antimikrobně" působící potraviny
Kurkuma
Nibma
Vyšší poměr omega-3 MK
- Konopná semínka [9]
- Lněná semínka
- Fish oil [10]
- Evening primrose oil [10]
- Ryby high in EPA and DHA and lower in mercury
- Salmon
- Anchovies [11]
- Herring [11]
- Sardines [11]
- Pacific oysters [11]
- Trout [11]
- Atlantic mackerel [11]
- Pacific mackerel [11]
Rutin
- Pohanka aj. mnohé rostliny, byliny a ovoce
Antihistaminová dieta
Eliminace alergenu
Assess for sensitization to a food
SPTs
Measurement of specific IgE
- Diagnostic sensitivity and specificity varies considerably
- Among different foods
- Reading systems
- Age groups
- Discriminating between clinical relevance of sensitization
Lymphocyte cytotoxicity tests
- Nepouziva se [4]
Basophil degranulation test
- Nepouziva se [4]
Measurement of serum IgG (or subclasses)
- Nepouziva se [4]
APT
- An elimination diet should not be recommended solely on the basis of a positive APT response to a food [4]
Physician-supervised food challenges
- Most accurate diagnostic tool
- Patients can present with reactions at least 24 hours after a food challenge
- In case of a negative challenge response
- The skin of the patient should be examined the following day [4]
- After a diagnosis has been established, a tailor-made education program for the patient should be initiated [4]
Mezi časté alergeny a dráždivé potraviny patří
- Vaječný bílek [6]
- Kravské mléko [6]
- lepek [6]
- Ořechy [6]
- Soja [6]
- Ryby [6]
- Sýry [6]
- Jahody [6]
- Mák [6]
- Citrusy [6]
- čokoláda [6]
Režimová opatření
Teplota
- Avoiding extreme temperatures [2]
Neškrabat se
- Cover the itchy area if you can't keep from scratching it [2]
- Trim nails and wear gloves at night [2]
- Apply cool, wet compresses, bandages and dressings
- Protect the skin and prevent scratching [2]
Warm bath
- With baking soda
- Uncooked oatmeal
- Colloidal oatmeal
- Ground oatmeal for the bathtub (Aveeno)
- 10 to 15 minutes
- Dry
- Medicated lotions, moisturizers
Behavioural therapy
- Can be helpful to develop strategies to reduce scratching [3]
Mýdla
- Mild soaps without dyes or perfumes
- Rinse the soap completely off your body
- Mild syndets with an adjusted pH value
- Acidified to pH 5.5–6.0 in order to protect the acid mantle of the skin [4]
Vlhkost vzduchu
- Use a humidifier
- Hot, dry indoor air can parch sensitive skin and worsen itching and flaking [2]
- Keep your humidifier clean
- Prevent the growth of bacteria and fungi [2]
Oblečení, povlečení
- Cool, smooth-textured cotton clothing [2]
- Avoiding clothing that's rough, tight, scratchy or made from wool [2]
- Prevent excessive sweating [2]
Treat stress and anxiety
- Emotional disorders can worsen atopic dermatitis [2]
Pracovní podmínky
- Používejte ochranné rukavice
- Zvenku gumové a zevnitř bavlněné
- Pracovní prostředí
- Bezprašné
- S minimem dráždivých látek
- Bez většího znečištění a nutnosti častého mytí
- Nevhodné např.
- Vaření
- Chov zvířat
- Práce na zahradě, atd.
Dovolená
- Vhodné jsou pobyty u moře
- Na horách ve vysokých nadmořských výškách
Praní prádla - vhodné při atopickém ekzému
- Půl hrnku sody do vodní lázně, ve které namáčíte pleny nebo utěrky [1]
- Lázeň ze sody a vody
- Silně znečištěné prádlo
- Mastné skvrny
- Skvrny od krve
- Nechejte prádlo namočené nejlépe přes noc a pak normálně vyperte [1]
Mýdlový sliz
Mýdlo na praní
- Jádrové mýdlo
- Marseilleské mýdlo se 72% olivového oleje aj.
Prášková prací soda (ne jedlá soda)
- Rozpouští tuk
- Změkčuje vodu
- Odstraňuje skvrny
- Desinfikuje
Recept 1
- Poměr mýdla a prací sody cca 1:1
- 250 g mýdla : 250 g sody : 5 l vařící vody, dolít na 10 l vody
- Celkem cca 10,5 litrů slizu do cca 12l nádoby
Recept 2
- Mýdlo 175 g : Soda 150 g : 1 l horké vody, dolít dalšími 9 l
- Celkem cca 10,3 l slizu
Recept 3
- 200 g mýdla : 100 g - 150 g prací sody : 5-10 l vody [8]
Postup
- Mýdlo nastrouháme na běžném struhadle
- Víc na jemno, tím lépe
- Do cca 1l horké vody
- Za stálého míchání necháme rozpustit
- Přidáme sodu, s mícháním necháme rozpustit
- Celý kyblík dolijeme další horkou vodou dle návodů
- Sliz vychladne - gelovou až pudinkovou konzistenci [3]
Použití
- Dávkujeme přímo do bubnu pračky
- Cca 250 ml na jedno praní
- Dávka závisí na koncentraci Vašeho slizu a také na stupni znečištění [3]
Rizika
Ucpání filtrů v pračce
- Příliš hustým slizem
- Málo vody
- Nedostatečně rozpuštěné mýdlo
- Málo změkčující sody
- Sraženiny
- Kombinace - soda s octem
- Prevence
- čas od času nechat pračku propláchnout na prázdno na 90 °C [5]
- Eroze gumových haidček pračky
- Použití příliš koncentrovaného octa
Zaprané prádlo
- Pobledlé barvy
- Pozor na překročení množství sody
- Mohlo by dojít k zašesnutí prádla
Skvrny na prádle
- žlučové mýdlo
- Sůl na skvrny - perkarbonát sodný
- Rozpadá na bělicí a desinfekční kyslík a sodu [3]
- Krásně vybělí například látkové pleny [3]
Aviváž
- žádnou
- Ekologické důvody
- Zdravotní důvody
- Na dětské prádlo je přímo nevhodná a na ostatní prádlo zbytečná [3]
- Prádlo vyprané v mýdlovém slizu je měkké a má jemnou mýdlovou vůni [3]
Náhrada
- Kápnout trošku 100% éterického oleje
- žádné olejové směsi
- Např. éterické oleje od firmy Eoné nebo Nobilis Tilia [6]
- Pro atopickou pokožku se doporučuje
- Levandule [6]
- Mandarinka (od 6-ti měs.) [6]
- Eukalypt polybractea [6]
- Lze přidat již do slizu [7]
- Do zásobníku na aviváž lze dát ocet smíchaný s vodou
- Prádlo změkčuje [7]
Ekologická bezpečnost pracích slizů
- Zasolení prostředí
- Na pražskou čistírnu odpadních vod by muselo denně přitéci 213 tun uhličitanu sodného denně, aby byl překročen limit
- V přepočtu by to bylo víc jak 21 milionů pracích dávek
- Opět zcela nereálná cifra... [5]
- Použití sody v čistících a pracích prostředcích v domácnostech nemá nepříznivý vliv na vodní ekosystémy [5]
Prací soda a ocet - ještě šetrnější praní při atopické ekzému
Praní
- Dlouhý cyklus 60°
- Cyklus „jemné prádlo" / hodinový cyklus – 40 - 60°
- 1 pytlíku jedlé sody + půl decilitru octa
- Funguje dobře i na fleky [6]
- Dobré reference stran snášenlivosti při akutní exacerbaci atopického ekzému [6]
Alternativa s kyselinou citronovou
- Místo octu lze použít i k. citronovou
- Obojí zároveň odvápňuje pračku [6]
Vysoká teplota vody a delší prací cyklus
- Dokážou běžně zašpiněné prádlo vyprat bez jakýchkoliv potřebných přísad [6]
Redukce roztočů v ložním prádle
Matrace
- Denně vysávejte vysavačem
- Odstranit odumřelé roztoče a prach
Chránič matrace a chránič polštáře
- Na polštář postačí každý den čistý ručník
- Zachytí veškerý pot a odpadávající kůži
- Chránič matrace
- Sníží množství živých roztočů během měsíce o více než 90%
Peřiny
- Ven pouze ve velkém mrazu
- Spolehlivě zabije roztoče
- Nejlépe přes noc, aby pořádně promrzly
- Pokud lze, ta vyprat
Větrání
- Před spaním a také ráno v pokoji pořádně vyvětrejte
- 5 - 10 minut otevřená okna
- Vlhkost v místnosti okolo 40%
Roztoči
Prachoví roztoči
- 0,250 - 0,3 mm
- Příbuzní pavouků
- 1694 holanďan Anton van Leeuwenhoek objevil pod mikroskopem
- Dermatophagoides farinae (americký)
- Dermatophagoides pteronyssinus (evropský)
- žijí 3 - 4 měsíce
- Samička zvýší populaci o 25 - 30 roztočích miminek týdně
- Alergii způsobuje
- protein v jejich trusu
- Rozpadlá, mrtvá těla
Literatura [prani pradla]:
[1] www.prozeny.cz/magazin/bydleni-a-zahrada/poradme-si/37388-tohle-vsechno-umi-jedla-soda-vypere-vycisti-mycku-a-odkyseli-telo
[2] www.nazeleno.cz/bydleni/domacnost/cisty-domov-bez-chemie-jak-vyuzit-jedlou-sodu-pri-uklidu.aspx
[3] www.ekozivot.cz/ekodomacnost/navod-na-vyrobu-mydloveho-slizu/
[4] www.rozpad.cz/forum/viewtopic.php?f=23&t=1506
[5] ekolist.cz/cz/zelena-domacnost/rady-a-navody/jeleni-sliz-praci-prostredek-z-mydla-a-sody-pro-opravdove-ekonadsence
[6] www.proalergiky.cz/magazin/uzivatelske-clanky/clanek/atopicky-ekzematik-v-cem-nejlepe-prat-ecover-ci-mydlove-orechy
[7] www.eshop.ekokoza.cz/Navod-na-vyrobu-domaciho-praciho-prasku/
[8] www.mydloteka.cz/mydloteka/eshop/2-1-mydla-na-prani/0/5/1670-Soda-na-prani-uhlicitan-sodny-1-kg
Koupele a očista kůže
- Obnova/zlepšení kožní bariéry
- Po koupeli se ručníkem jen „oplácat“ a ne stírat
Non-soap cleansers
Colloidal oatmeal
- Aveeno [1]
Desinfekční koupele - antiseptic solutions
Bleach baths
- Half a cup of household bleach (6% sodium hypochlorite solution) to a full bath and soak for 10 minutes [3]
- Decreases bacteria on the skin and related infections [2]
- May not be helpful for everyone who has atopic dermatitis [2]
- Too much bleach in the water can cause severe skin irritation [2]
- Even diluted bleach baths may cause dryness or skin irritation [2]
- Can be taken 2 or 3 times a week [2]
- Do not use bleach baths if you have an allergy to chlorine [2]
Lukewarm water [2]
Clorox liquid bleach [2]
Condy's crystals (potassium permanganate)
- In weak concentration - light rose pink colour
Cetrimide
Chlorhexidine
Chloroxylenol
Dibromopropamidine
Polynoxylin
Povidone iodine
Triclosan
Alterantivní koupele
Koupele se solí z Mrtvého moře - Osmóza
- Ponoříte lidské tělo (kožní buňky) do slané vody, začne vylučovat vodu
- S vodou ale odcházejí také iritanty aj. nečistoty z atopické pokožky
- V prvních dnech se ekzém může na pohled zhoršit a dokonce i objevit tam, kde dosud viditelný nebyl
- V dalších dnech se začne stav zlepšovat [9]
- Idealně soli s vysokým obsahem hořčíku [9]
- Vysušují
Šampóny
Exomega (a-derma)
- Dětský šampón v pumpičce
Měsíčkový šampón (weleda)
Emoliencia
- Obnova/zlepšení kožní bariéry [19]
- Linola Fett Ölbad, Linola mycí gel a pleťové mléko [19]
Podpora regenerace kůže a kožní bariery
- Ceramides, cholesterol and fatty acids
- Mimic the lipids naturally found in the horny layer of the skin [3]
- May reduce the need for anti-inflammatory medications [3]
Zvlhčování a promašťování kůže - emoliencia - Emollients
- Key feature of AD is severe dryness of the skin
- Increased transepidermal water loss
- Typically accompanied by intense pruritus and inflammation [4]
- Regular use of emollients together with skin hydration
- The mainstay of the general management of AD [4]
- Moisturize your skin at least twice a day
- Prevent further water loss
- Attempt to restore skin barrier function
- Clothing soaked in paraffin-based emollients becomes a fire hazard [3]
- Emollients should be applied continuously
- Even if no actual inflammatory skin lesions are obvious
- "Water-in-oil" or "oil-in-water" emulsions
- Ideálně do 3 minut po koupeli
- Největší schopnost pokožky absorbovat lipidy v krému
Test snášenlivosti
- Po 3 dny malé množství na malý okrsek kůže
- Před ucho nebo na zápěstí ap.
- Pokud se neobjeví svědění či pálení, začervenání, pupínky atp., pak teprve lze aplikovat na ostatní místa
Skupiny přípravků
Lotions
- Easy to apply but evaporate quickly and may not be oily enough [3]
Creams
- Oil in water emulsion (fatty cream)
- PHARMAC subsidises urea cream
- Very good for dryness but can sting active eczema [3]
- 3% wool fat with mineral oil lotion [3]
- Cetomacrogol
- Nonionic cream
- Cetomacrogol with 10% glycerol
- Aqueous cream and emulsifying ointment
Oleje k promazávání kůže
Oleje do koupele
- Léčebné koupelové oleje
- Navíc detergentní účinky - i mycí schopnosti
- Linola, Oilatum Balneum Hermal, Balmandol [5]
- U dospělých
- Vhodnější přímo nanést na kůži
- Nechat chvilku působit
- Pak lehce osprchovat [5]
- Léčebnou koupel max. 10 minut
- Jinak kůže nabobtnává a přesušuje se [5]
Masti
- More effective than creams in very dry skin [3]
- Hard to rub in and leave a greasy surface [3]
- Can also encourage folliculitis by blocking the hair follicles [3]
Protizánětlivé pasty
- Mohou i přesušovat [5]
- Jen na ekzémová ložiska a ne k běžnému promazávání
- Tak často během dne, jak je třeba
- žádná bezpečnostní omezení [5]
- Endiaron pasta
- Ichthyo Care
- Ictamo pasta
- Tanno-Hermal lotio [5]
Další blíže neurčené nálezy
- Lipikar (La Roche Posay)
- Dobra reference
- Multilind, Exomega, Atoderm
- Lipobase
- Dobrá reference
- Excipial
- Balneum, Linola, Oilatum, Physiogel, Trixera, Leciderm
- Konopné prostředky Cutis Help a Cannaderm [5]
- Linola
Aktivní substance
Ceramidy [1]
- Vhodne i u eczema, allergic contact dermatitis, and radiation dermatitis [1]
- CeraVe, TriCeram, Atopiclair, MimyX [1]
Polidocanol
- Effective in reducing pruritic symptoms [4]
Urea
- Intensive hydration of the skin [4]
Salicyl acid
- Can be added to an emollient for the treatment of chronic hyperkeratotic lesions [4]
Zinek
- Zinková pasta
- Zinková mast
Kamenouhelný dehet
Ichtamol
Tanin
St. John's wort
Vitamin B12
Nevhodná topika
- Parfémované
Heřmánek
- Vedou často k alergii
- ekzém kontaktní [7]
Propolis
- Vedou často k alergii
- ekzém kontaktní [7]
Topické kortikoidy - glucocorticosteroids
- Tlumení zánětu
Vlastnosti
- Anti-inflammatory effect
- Reduction of skin colonization with S. aureus [4]
- Might affect a further trigger factor of AD [4]
Indikace
- Treatment of acute flare-ups AD
NÚ
Absorbce kůží a NÚ
- Max. v místech tenké kůže
- Eyelids
- Genitals
- Body folds
- Skin of infants
Systemic absorption and adrenal suppression
- Large amounts of potent topical steroids
- More than 100g/week over months [3]
Can further reduce the skin barrier function
- Best applied as intermittent courses
- Kůže zregeneruje
- Lowest strength and smallest quantity of topical steroid that is effective should be used
- To all areas affected
- No benefit from applying them more than once daily [3]
Oční víčka
- Topical corticosteroids for atopic dermatitis on the eyelids and periorbital region
- Is safe with the respect to induction of glaucoma or cataracts [9]
Redukce NÚ
- Risk of adverse effects can be reduced by
- Optimizing application protocols [4]
- Using new steroid preparations with lower atrophogenic potential [4]
- Prednicarbate
- Mometasone furoate
- Fluticasone
- Methylprednisolone aceponate
Zásady užívání
- Jen 1x denně
- Obvykle na noc
- Jako poslední prostředek
- Až po promazávání [7]
- Stav akutní
- Lze nárazově 2x denně
- Obvykle po 3 dny [7]
- Po zlepšení, obvykle do týdne
- Postupně snižujte
- Ob 1 den, ob 2 dny, ob 3 dny až do úplného vysazení
- Prevence relapsu
- Cílem je stabilizace stavu [7]
- Pokud se po počátečním zlepšení již ekzém dále neustupuje
- Zůstaňte na intervalu ob 3 dny
- Nebo individuálně i delší, který stačí udržet ekzém pod kontrolou
- Intervalová léčba [7]
- Používejte kortikoidy pouze bodově, na postižené partie [7]
- Jen nezbytně nutné množství léku
- Nemají účinky preventivní
- Nemohou zabránit opětovnému propuknutí ekzému [7]
- V akutní fázi na krátkou dobu silnější kortikoid
- Po zklidnění (cca do 3 - 5 dnů) se nahradí slabším [7]
- Intermittent use
- Might be as effective as an initial therapy with a high potent steroid
- Followed by a time-dependent dose reduction or change over to a lower potent preparation [4]
- Application of fluticasone on unaffected skin twice weekly [4]
- Prevents further flare-ups of AD [4]
- Topical steroid preparations should be applied no more than twice daily as short-term therapy for acute eczematous lesions
- Only mild to moderately potent preparations should be used on
- Genital
- Facial
- Intertriginous skin areas [4]
- In children only mild to moderately potent steroid preparations should be used [4]
Návod na e-medicine
- Initial therapy
- Hydrocortisone 1% powder in an ointment base
- 2 times daily
- To lesions on the face and in the folds [9]
- Midstrength steroid ointment: triamcinolone or betamethasone valerate
- 2 times daily
- To lesions on the trunk until the eczematous lesions clear [9]
Terapeutická odpověď
Mild eczema
- Respond to low potency topical steroids within a few days
- Complete clearance of eczema within one or two weeks
- Intermittent treatment works very well
Moderate eczema
- May require more potent topical steroids for at least two weeks before improving
- May require several weeks of treatment before clearing
Severe eczema
- May show only partial improvement with potent topical steroids alone even after several months of use
- Can often be maintained with emollients alone [3]
- Gradually reducing the number of days the stronger topical steroid is used
- F.e.: potent topical steroid at weekends and an emollient on weekdays
- The oral corticosteroids prednisone and prednisolone are often used in the short-term management
- Gain rapid control
- Cannot be continued for more than a few weeks without significant side effects [3]
Tachyphylaxis
- If used continuously topical steroids may lose their effectiveness after a few weeks [3]
- Can be avoided by reducing the strength and frequency of the topical steroid as the eczema comes under control [3]
- Changing to a different topical steroid of the same strength can be helpful [3]
- Treatment of infection, if present, may again make the topical steroid effective [3]
- A stronger topical steroid or an additional treatment such as phototherapy may be required [3]
Druhy kortikoidů
Prednison
Hydrocortizon
- At least 1 % hydrocortisone [2]
- Can temporarily relieve the itch [2]
- To the affected area before you moisturize [2]
Prednicarbate
Mometasone furoate
Fluticasone
Methylprednisolone aceponate
<2>Lokální imunomodulátory - kortikoidy šetřící léčiva2>
Význam terapie
- Do jisté míry mohou bránit vzniku komplikací systémových, tedy rozvoji dalších atopických chorob/komorbidit
- Alergická rinokonjunktivitida,
- Bronchiální astma,
- Chronická rinosinusitida apod. („atopický pochod“) [19]
- K senzibilizaci totiž dochází nejen přes sliznice, ale především přes atopickou kůži s porušenou kožní bariérou [19]
Nutno zohlednit
- Typ dermatitidy
- Fáze
- Lokalizace
- Rozsah
- Věk
- Reakce na předchozí léčbu
- Individuální snášenlivost
- Senzorická přijatelnost daného externa [19]
Strategie terapie
- Režim
- Způsob aplikace [19]
- Komplexní: léčba a prevence v celé šíři, přístup k pacientovi, edukace
- Individualizovaná: preference pacienta, individuální snášenlivost extern
- Kombinovaná: vyšší účinnost, lepší bezpečnost [19]
Topical immunomodulators - TCIs
- Steroid-free
- Anti-inflammatory
- Immunomodulatory activity
- Přímé a nepřímé účinky protisvědivé [19]
NÚ
- Observed side effect
- Transient burning sensation of the skin [4]
- Pimecrolimus achieved better local tolerability than tacrolimus in children [4]
- Not associated with a risk of skin atrophy
- Useful alternative for the treatment of sensitive skin areas
- Face [4]
- Intertriginous regions [4]
- Generalized viral infections observed during TCI treatment
- Eczema herpeticum [4]
- Eczema molluscatum [4]
- No evidence of a causal link of cancer and the use of TCIs, but black-box warning for
- Pimecrolimus (Elidel; Novartis, Basel, Switzerland)
- Tacrolimus (Protopic; Astellas, Deerfield, Ill)
- Lack of long-term safety data
- Recommended as second-line treatments
- Use in children younger than 2 years of age is currently not recommended
Výhody
- Oproti kortikoidům
- Není tachyfylaxe,
- Není rebound fenomén
- Není atrofogenní potenciál.
- Nezpůsobují glaukom
- Nezpůsobují kataraktu.
- Jsou vhodné především k léčbě rizikových lokalizací a k udržovací léčbě
- Umožňují relativně bezpečné ovlivnění dlouhodobého průběhu
- Získání kontroly nad průběhem onemocnění
- Snížení frekvence vzplanutí
- Zlepšení kvality života nemocného.
Limitace
- Nemohou lokální kortikoidy zcela nahradit, zejména v akutní léčbě.
- Nejsou tak silně účinné
- Mají určitý iritabilní potenciál
- Zejména v akutní fázi - obecný jev, který se týká všech extern
- Emoliencií
- Někdy dokonce i samotných kortikoidů [19]
Užívání
- Léčbu je doporučeno zahájit co nejdříve, při prvních příznacích.
- Léčit všechny postižené partie – není limitace rozsahem.
- Léčit až do kompletního vymizení příznaků
- Kontinuální léčba ne déle než 1 rok – málo dat pro delší používání).
- Kůži ničím nepromazávat bezprostředně před aplikaci lokálních imunomodulátorů a po ní jinak je účinnost nižší
- Zhoršená penetrace velké molekuly
- Pimekrolimus odstup půl hodiny
- Takrolimus dvě hodiny
- Jinak je používání emoliencií jako bazální léčby i při léčbě imunomodulátory žádoucí a velmi vhodné [19]
Strategie léčby
- Strategie léčby lokálními imunomodulátory
Monoterapie:
- U přechodného ekzému v rizikových oblastech (riziko NÚ opakované léčby lokálními kortikoidy)
- Obličej, krk, flexury, intertriga apod., nebo v dětském věku.
- V počáteční léčbě 2×/den
- Po zlepšení/stabilizaci 1×/den
- Až do zhojení a ukončení – reaktivní léčba.
- Při aktivaci znovu do zhojení – intermitentní použití
Kombinovaná terapie:
- U často recidivujícího či přetrvávajícího ekzému
- Vhodnější režim sekvenční léčby
- Akutní stav se předléčí krátce lokálním kortikoidem
- Postupně se z něj přechází jen na lokální imunomodulátor k léčbě udržovací
- Zlepší se tolerance
- Urychlí se nástup účinku celé léčby.
- Lokální imunomodulátor se pak používá denně
- Zprvu 1×/den až do zhojení/stabilizace.
- Na úporná ložiska (nelze dohojit), ale i na kritická ložiska (zhojená, nicméně velmi záhy dochází k aktivaci)
- Lokální imunomodulátor (takrolimus) v udržovacím intervalu 2× týdně – proaktivní léčba.
- Při aktivaci znovu včasná, nárazová léčba lokálním kortikoidem
- A sekvenčně přechod zpět na lokální imunomodulátor k léčbě udržovací – intervalové použití.
Iritace
- V akutní fázi mohou imunomodulátory dráždit
- Při výrazném zhoršení ekzému 1 - 3 dny kortikoidy
- Pak přejít na imunomodulátory
- První měsíc se aplikují 2x denně
- Pak 1x denně
- S přechodem na intervalovou léčbu 2 - 3x týdně
- Hodinu před a po aplikaci imunomodulátorů se nesmí aplikovat jiný krém či mast [7]
Mírné iritační reakce
- V prvním týdnu léčby běžné
- Od několika minut do jedné hodiny
- S dobou používání léku slábnou
- Nebývají důvodem k ukončení léčby
- Nejčastěji pocit tepla, pálení nebo štípání.
- Pacienty je třeba přiměřeně poučit, jinak dochází k přerušení léčby, nedůvěře, nepoužívání a chabému výsledku celé léčby.
- Před prvním použitím lokálního imunomodulátoru na větší plochy
- Strategické provést aplikaci jen na malou plochu jako jakýsi toleranční test.
- Intoleranci lokálního imunomodulátoru v minulosti
- Lze se o jeho aplikaci znovu pokusit [19]
- S podrobným vysvětlením jak iritaci předejít:
- Neaplikovat v akutní fázi ekzému – ta je obecně iritabilní.
- Ne hned po mytí kůže (cca 30 minut odstup) – pokud je kůže vlhká, je více iritabilní [19]
- Nepoužívat silné vrstvy – zesílení iritability.
- Ne před pobytem na slunci – nejde o fotosenzibilizaci, ale ošetřovaná kůže je iritabilnější
- Po slunění snadněji dojde v léčených místech k podráždění. [19]
- Lék se má aplikovat na suchou kůži
- Nejméně 30 minut po umytí nebo koupeli, tence. [19]
- Opatření při již vzniklé, výrazné a přetrvávající iritaci:
- Přechodně aplikaci imunomodulátoru ukončit
- Ke zklidnění použít obvyklý lokální kortikoid.
- S odstupem se pokusit o aplikaci imunomodulátoru znovu
- Eventuálně s krátkou přechodnou fázi, kdy se kortikoid a imunomodulátor aplikují ob den.
- Pokud je následně dobrá tolerance, ponechává se jen imunomodulátor.
- Pokud kůže opakovaně imunomodulátor nesnese
- V případě původního Protopicu 0,1% pokusit přejít na „slabší“ Protopic 0,03% či Elidel 1% [19]
- Mají iritační potenciál slabší.
- Pátrat po příčinách nesnášenlivosti: [19]
- Působení spouštěčů,
- Chabá prevence, [19]
- Nedostatečné používání emoliencií, [19]
- špatná technika aplikace apod., [19]
- Alkoholový flushing (přechodný erytém v místech aplikace imunomodulátoru po požití alkoholu). [19]
- Dohodnout u dermatologa konziliární posouzení. [19]
KI
- Virová či bakteriální infekce (opar, impetigo atp.)
- Folikulitida, veruky, moluska
- Ukončení závisí na intenzitě projevů.
- Impetigo, impetiginizace, herpes simplex (cave: eczema herpeticatum)
- Přechodně ukončit/přerušit a znovu zahájit/pokračovat po zvládnutí infekce. [19]
- Celkové infekce
- Ukončení závisí na intenzitě projevů infekce i ekzému. [19]
- očkování - pokud se týká léčeného místa
- Vhodné ukončit léčbu týden před aplikací vakcíny
- K terapii se vrátit až po vstřebání infiltrátu v místě vpichu, tj. nejdříve za 2 týdny [19]
Calcineurin inhibitors - Makrolidová imunosupresiva
- Used only when other treatments have failed or if someone can't tolerate other treatments [2]
- Approved for children older than 2 and for adults [2]
- Useful for mild to moderate atopic dermatitis
- Antiinflammatory but do not thin the skin or affect its barrier function
- Main side effect is initial burning, feeling of warmth or itching [3]
- Useful for eczema in thin-skinned areas (face, genitals and body folds) [3]
Kalcineurin
- Cytoplazmatická fosfatáza
- Jejíž inhibicí se blokuje
- Aktivace T lymfocytů
- řada cytokinů (IL-2, 3, 4, 5, GM-CSF, TNF-?, IFN-?)
- Uvolnění mediátorů z mastocytů a neutrofilů
- Funkci eozinofilů, bazofilů
- Langerhansových buněk
- Též ke snížení exprese receptorů pro IgE
Cyklosporin A
- Z Tolypocladium inflatum
- Pro lokální použití byl nejdříve testovaný
- Velkou molekulovou hmotnost (cca 1200 Da)
- Nebyl vhodný pro lokální použití [19]
Tacrolimus (Protopic mast) 0,03% a 0,1%
- Ze Streptomyces tsukuba
- Molekulová hmotnost je již nižší (cca 800 Da)
- More potent and may have greater immunosuppressive activity
- Tacrolimus ointment (0.03%)
- Approved for the treatment of children aged 2 years and older [4]
- Tacrolimus ointment (0.1%)
- Only approved for use in adults
- Anti-inflammatory potency of ointment is similar to a corticosteroid with moderate potency
- Good safety profile for a treatment period of up to 4 years with tacrolimus
- úrovni účinnosti středně silných kortikoidů
- Odpovídá registrace takrolimu pro léčbu středně těžké až těžké atopické dermatitidy [19]
- Off label dostatek údajů o úspěšném použití takrolimu u dalších imunologicky zprostředkovaných chronických dermatóz
- Cheilitidy,
- Dermatitidy víček a rukou,
- Kontaktní dermatitidy,
- Chronický pruritus,
- Prurigo,
- Seboroická dermatitida,
- Obličejová psoriáza,
- Morfea,
- Lichen sclerosus et atrophicus
- Lichen planus,
- Vitiligo,
- Periorální dermatitida aj. [19]
- Protopic 0,1% je hrazen pouze u dospělých.
- Protopic 0,03% je hrazen u dětí;
- (Protopic® ung.) 0,03 %, vhodná pro děti od 2 let
- Nyní je nově též hrazen u dospělých, resp. osob od 16 let, ale jen v případě nesnášenlivosti Protopicu 0,1%. [19]
Pimecrolimus 1% (Elidel krém)
- Ze Streptomyces hydroscopicus
- Větší molekulová hmotnost je sice spojena s horší penetrací do kůže
- Než v případě lokálních kortikoidů (ty mají cca 300 Da)
- Je výhodou menší či žádná systémová resorpce, a tudíž i lepší systémová bezpečnost.
- O něco slabší je 1% pimekrolimus
- S registrací pro léčbu mírné až středně těžké atopické dermatitidy (než takrolimus) [19]
- Most effective when used at the earliest sign of eczema (such as redness or itching) to prevent flares
- Pimecrolimus cream (1%)
- Approved for the treatment of children aged 2 years and older [4]
- Pimecrolimus cream is less antiinflammatory active than moderate corticoids
- Good safety profile for a treatment period of up to 2 years with pimecrolimus
- Od června 2019 je Elidel hrazen ze zdravotního pojištění u indikovaných pacientů s atopickou dermatitidou
- Nejen u dětí, ale nově i u dospělých. [19]
Tar preparations
- Creams, bandages and bath additives
- Reducing itch and inflammation
- Smelly and messy
- Do not appear as effective as topical steroids
Coal tar
Pine tar
Ichthammol preparations
Topical antimicrobial therapy
- Odstranění infekce/snížení kolonizace: speciální emoliencia, antiseptika, případně antibiotika, antivirotika
- Toxins secreted by the majority of S. aureus on the skin behave as superantigens
- Can directly influence the disease activity
- Clinical signs of bacterial superinfection might be absent
- Can be used in emollients
- Part of an additional wet-wrap dressing therapy
- AD seems not to be associated with a higher risk of sensitization against topical antimicrobials [4]
Triclosan (2,4,4’-trichloro-2’-hydroxydiphenyl ether)
- Low sensitizing potential [4]
- Low resistance rate [4]
- Effective in significantly reducing skin colonization with S. aureus and skin symptoms [4]
- Irritative, photoallergenic, phototoxic, mutagenic, or carcinogenic potential of triclosan has not been observed [4]
Chlorhexidine
- Low sensitizing potential [4]
- Low resistance rate [4]
Silvercoated textiles
- Can reduce S. aureus colonization and eczema severity [4]
Silk fabric with a durable antimicrobial finish
- Can reduce S. aureus colonization and eczema severity [4]
Erythromycin
Fusidic acid
- High resistance rates of S. aureus to erythromycin have resulted in a preferential use of fusidic acid
- Proved to be very effective against S. aureus [4]
- Low minimal inhibitory concentration [4]
- Good tissue penetration
- Long-term therapy with fusidic acid is suspected to be responsible for increasing resistance [4]
- Restricted topical application for only 2 weeks is advisable [4]
Mupirocin topical
- Intranasal eradication of methicillin-resistant S. aureus - shown to be effective [4]:
Terapie mokvavých ložisek
Wet dressings / wraps - Wet-wrap therapy
- Bandages applied over emollients +/- topical steroids [3]
- In acute red, hot, weeping eczema and usually require admission to hospital [3]
- Wrapping the affected area with topical corticosteroids and wet bandages [2]
- Effective, intensive treatment for severe atopic dermatitis [2]
- Control signs and symptoms within hours to days [2]
- They can be repeated for several days or longer, reapplied as they dry out. [3]
- Wet layer of cotton dressing
- Then covered with tubular bandages
- Applied over emollients
- In combination with antiseptics or topical steroids [4]
- Beneficial in cases of exacerbated AD skin lesions
- More practical alternative approach using clothing rather than bandages [4]
Odpařující obklady
- S borovou vodou
- S Jarischovým roztokem
- Studený obklad jen na několik minut
- Pak tekutinu s povrchu kůže odpařit
- Několikrát opakovat
Spray
- Aplikace termální léčebné vody
- La Roche Possay, Avéne [5]
- Kůže se ochlazuje, zmírňuje se zánět i mokvání [5]
Phototherapy
- If the eczema has failed to respond to topical treatments or is too severe for topical treatment alone [3]
- Phototherapy may aggravate dryness [3]
- KI: transport problems, very fair skin or a history of photosensitivivity [3]
- Standard second-line treatment for adults [4]
- In phases of acute flares, a combination with corticosteroids is often practiced [4]
Broad-band UVB (280–320 nm) [4]
Narrow-band UVB (311–313 nm) [4]
UVA (320–400 nm) [4]
UVA1 (340–400 nm) [4]
PUVA [4]
Balneo-PUVA [4]
UVB and topical glucocorticosteroids [4]
UVB with UVA [4]
UVA1 medium- and high-dose therapy [4]
Natural sunlight
- Controlled amounts [2]
Artificial ultraviolet A (UVA) and narrow band UVB
- Controlled exposure to UV-B and/or UV-A for a few minutes two to three times each week
- Treatment course may continue for several months
- Alone or with medications
- Reserved for severe eczema
- Expensive [3]
- Time-consuming
- Potential side effects [3]
Photochemotherapy
Psoralen plus ultraviolet light therapy (PUVA)
- Long-term light therapy has harmful effects, including premature skin aging and an increased risk of skin cancer [2]
- Not used for infants and young children [2]
Celková terapie
Antihistamines
- Sedative properties
- Short-term adjuvant to topical treatment during relapses associated with severe pruritus
- Nonsedating antihistamines
- Only very modest value in atopic eczema [4]
- There are no large controlled studies to date [4]
Cetirizine
- Zyrtec
- Several months theraphy may be helpful
- May have disease-modifying effects in adults and children [3]
Fexofenadine
- Allegra
Diphenhydramine
- Benadryl etc.
- Ospalost [2]
Další protisvědivé medikamenty
Hydroxyzine
- Certain degree of relief from itching [9]
- Not effective without other treatments [9]
Diphenhydramine hydrochloride
- Certain degree of relief from itching [9]
- Not effective without other treatments [9]
Ketotifen
- calcium channel blocker
- May be effective [9]
Oil of evening primrose
- Was believed to be effective
- In a randomized controlled study
- No benefit in children [9]
- Little improvement in adults [9]
Neúspěšná terapeutické pokusy
- Everolimus [9]
- Rapamycin-derived macrolide [9]
- Combination therapy with either prednisone or cyclosporine A was not effective [9]
- Thymopentin [9]
- Gamma interferon [9]
- Chinese herbs [9]
Kortikoidy
Interferon
- Sometimes used in adults if other treatment doesn't work [1]
Cyclosporin A - (CyA)
- Inhibits calcineurin-dependent pathways
- Reduced levels of proinflammatory cytokines
- IL-2
- IFN-gamma [4]
- Effective treatment for adult and childhood AD
- Relapse after discontinuation of therapy is often observed [4]
- Posttreatment disease severity often does not return to baseline levels [4]
- Renal toxicity
- Limited to patients with severe refractory disease
- Blood pressure and laboratory parameters must be monitored closely
- Short- or long-term therapy
- High-dose (3–5 mg/kg/d)
- Low-dose (2.5 mg/kg/d)
- Aim for the lowest effective dose
- Shortest treatment period
- Vaccinations might not be effective during immunosuppression
Azathioprine
- Affecting purine nucleotide synthesis and metabolism
- Efficient for many dermatologic conditions [4]
- As monotherapy in nonlicensed indications, including AD [4]
- Accumulating evidence for its efficacy in severe recalcitrant AD [4]
- Number of side effects
- Myelosuppression
- Hepatotoxicity
- Gastrointestinal disturbances
- Increased susceptibility for infections
- Possible development of skin cancer [4]
- Metabolized by the thiopurine methyltransferase
- Deficiency of this enzyme should be excluded before starting oral immunosuppression with azathioprine [4]
- Recommended dosage of azathioprine for dermatologic indications
- 1 to 3 mg/kg daily
- Determined based on thiopurine methyltransferase levels
- Regular blood tests must be performed [4]
- Onset of action is usually slow
- Benefit might not be apparent until 2 to 3 months after starting treatment [4]
Methotrexate - MTX
Mycophenolate mofetil
Immunotherapy
- Hyposensitization is not an established instrument for the treatment of AD [4]
- Case reports suggest clinical benefit from allergen-specific desensitization in AD [4]
- Double-blinded controlled trials have failed to show consistent efficacy [4]
- Allergen-specific immunotherapy of house dust mite preparations in patients with AD sensitized to house dustmite allergens for 1 year [4]
- Dose-dependent effect on disease symptoms [4]
Zkoumané možnosti terapie AD
Rituximab
- B-cell antibody, shows promise [3]
- Has severe side effects [3]
- Not effective in every case [3]
Omalizumab
- Monoclonal antibody that blocks IgE function
- Case reports suggest that it may be an effective
- got the indication in Europe for the treatment of chronic spontaneous urticaria after escapement to antihistamines [12]
- Randomized, placebo-controlled trial did not demonstrate improvement in the clinical course [9]
Dupilumab
- Monoclonal antibody that blocks the IL-4 receptor
- Randomized, double-blind, placebo-controlled trials have demonstrated marked and rapid improvement in AD disease activity
- Drug remains to be FDA-approved for AD [9]
Corynebacterium bovis
- Induced robust T helper 2 cell responses in mice skin
- Langerhans cells were required for eliciting immune responses against S. aureus inoculation [13]
- Possible target for future therapeutics in eczematous dermatitis [13]
Oficiální prohlášení
- Insufficient evidence exists to recommend:
- Probiotics
- Leukotriene inhibitors
- Essential fatty acids
- Traditional Chinese medicines
- Allergen immunotherapy
- May be useful in a small number of individuals with proven sensitisation to inhalant allergens [3]
Proti svědění
- Intenzita pruritu – je citlivým ukazatelem aktivity choroby i účinnosti léčby [19]
Komplikace
Asthma and hayfever
Neurodermatitis - lichen simplex chronicus
- Starts with a patch of itchy skin
- Scratch the area, which makes it even itchier
- Affected skin become discolored, thick and leathery
Skin infections
- Penicillin derivatives flucloxacillin or dicloxacillin [3]
- Usually prescribed
- Erythromycin
- In those allergic to penicillin
- Another drug active against staphylococcus and streptococcus may be preferred
- On discontinuing the oral antibiotic, the patient may suffer another flare
- Occurs repeatedly
- Antibiotics may be prescribed for several weeks or months
- Low risk of side effects from such treatment
- Main concern is the development of MRSA [3]
- Antibiotic creams and ointments are not recommended for use in extenisve atopic dermatitis
- Not as effective as oral antibiotics
- May also cause contact allergic dermatitis [3]
- May promote the development of bacterial resistance [3]
- Intranasal mupirocin ointment and diluted bleach (sodium hypochlorite) baths
- Improved atopic dermatitis symptoms in patients with clinical signs of secondary bacterial infection [9]
Celková ATB terapie - Systemic antibiotic treatment
- Widespread bacterial secondary infection (primarily S. aureus)
- First- or second-generation cephalosporins
- 7 to 10 days are usually effective [4]
- Semisynthetic penicillins
- 7 to 10 days are usually effective [4]
- Erythromycin-resistant organisms
- Fairly common [4]
- Macrolides less useful alternatives [4]
- Penicillin or cephalosporin allergy
- Clindamycin
- Oral fusidic acid [4]
- Recolonization after a course of antistaphylococcal therapy occurs rapidly
- Maintenance antibiotic therapy
- Should be avoided [4]
- Might result in colonization by methicillin-resistant organisms [4]
Eczema herpeticum - Kaposi's varicelliform eruption
- Severe and possibly life-threatening complication
- Systemic antiviral treatment
- Acyclovir [4] [9]
- Valacyclovir [4]
Eye problems
- Severe itching around the eyelids, eye watering
- Inflammation of the eyelid - blepharitis and conjunctivitis
Irritant hand dermatiti
- Exposed to harsh soaps, detergents and disinfectants
Allergic contact dermatitis
- Common in patients with atopic dermatitis
- Including corticosteroids
- To topical medications frequently occurs, especially in adults [4]
- Cases of worsening eczema despite treatment
- Needs to be ruled out by means of patch testing [4]
Sleep problems
- Itch-scratch cycle
Behavioral problems
- Link between atopic dermatitis and attention-deficit/hyperactivity disorder
- Especially if a child is also losing sleep [2]
- Omezení pracovní činnosti
- Psychosociální problémy
Časté exacerbace či kontinuální průběh bez remisí
Nedostatečná odpověď na léčbu
Přechod do dospělosti
- Silná dědičná zátěž [5]
- Přítomnost alergie na mnohé látky (tzv. polyvalentní alergie) [5]
- Nedostatečně zvládání zánětu/ekzému v dětském věku [5]
- „early onset AD“
- Přetrvává do dospělosti až u 30 % případů [6]
Prognosticky špatné ukazatele
- Pozitivní rodinná anamnéza
- Těžší průběh AD v dětství
- Přítomnost respirační atopie
- Vysoké hodnoty IgE v pupečníkové krvi
- Nulová alela genu pro filagrin
Literatura:
[1] Atopic Dermatitis (Eczema) - Treatment Overview, Last Updated: March 12, 2014 www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/eczema/tc/atopic-dermatitis-treatment-overview
[2] www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/bleach-baths-for-atopic-dermatitis
[3] Treatment of atopic dermatitis. Is there a cure for atopic dermatitis? DermNet NZ www.dermnetnz.org/dermatitis/treatment.html
[4] Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report, C. A. Akdis1, M. Akdis1, T. Bieber2, C. Bindslev-Jensen3, M. Boguniewicz4,5, P. Eigenmann6, Q. Hamid7, A. Kapp8, D. Y. M. Leung4, J. Lipozencic9, T. A. Luger10, A. Muraro11, N. Novak2, T. A. E. Platts-Mills12, L. Rosenwasser4, A. Scheynius13, F. E. R. Simons14, J. Spergel15, K. Turjanmaa16, U. Wahn17, S. Weidinger18, T. Werfel19, T. Zuberbier17 andthe European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Group†, Article first published online: 28 JUN 2006, DOI: 10.1111/j.1398-9995.2006.01153.x onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1398-9995.2006.01153.x/full
[5] www.ordinace.cz/clanek/atopicky-ekzem-atopicka-dermatitida/?chapter=1
[6] Jiráková, A., Slavíková, Š., Vojáčková, N., Hercogová, J. Atopic dermatitis, Atopická dermatitida; 7.4.2010 zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/atopicka-dermatitida-450827
[7] www.ordinace.cz/clanek/atopicky-ekzem-atopicka-dermatitida/?chapter=4
[8] Atopický ekzém (atopická dermatitida) a jeho léčba? Jak léčit atopický ekzém? 15. 08. 2014 www.solnajeskyneletnany.cz/novinky/atopicka-dermatitida-atopicky-ekzem-jak-lecit-a-vylecit-atopicky-ekzem/
[9] Atopic Dermatitis Treatment & Management; Brian S Kim, MD; Chief Editor: William D James emedicine.medscape.com/article/1049085-treatment
[10] Atopic Dermatitis (Eczema) - Other Treatment www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/eczema/tc/atopic-dermatitis-other-treatment
[11] Essential Fatty Acids (Omega-3 and Omega-6 Fatty Acids) www.webmd.com/hw-popup/essential-fatty-acids
[12] www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26021140
[13] Immunity. 2015 Apr 21;42(4):756-66. doi: 10.1016/j.immuni.2015.03.014. Dysbiosis and Staphylococcus aureus Colonization Drives Inflammation in Atopic Dermatitis. Kobayashi T1, Glatz M2, Horiuchi K3, Kawasaki H4, Akiyama H5, Kaplan DH6, Kong HH2, Amagai M4, Nagao K7. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25902485
[14] www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25660281
[15] www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25659224
[16] Microbiota in Healthy Skin and in Atopic Eczema; Giuseppe Baviera, 1 , 2 ,* Maria Chiara Leoni, 2 , 3 Lucetta Capra, 2 , 4 Francesca Cipriani, 2 , 5 Giorgio Longo, 2 , 6 Nunzia Maiello, 2 , 7 Giampaolo Ricci, 2 , 5 and Elena Galli www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4122000/
[17] www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25625823
[18] www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25541257
[19] www.prolekare.cz/kreditovane-kurzy/rozsireni-moznosti-lokalni-terapie-atopicke-dermatitidy-v-ordinaci-praktickeho-lekare-ci-alergologa-115585/rozsireni-moznosti-lokalni-terapie-atopicke-dermatitidy-v-ordinaci-praktickeho-lekare-ci-alergologa
[11]
[11]
[11]
[11]
[11]
[11]