Syndrom dráždivého tračníku

Synonyma

• SDT
• Střevní neuróza
• Irritable bowel syndrom
• IBS
• Colon irritabile, irritable colon
• Spastický tračník
• Colon spasticum, spastic colon
• Mukózní kolitida
• Colitis mucosa, mucus colitis
• Funkční poruchy gastrointestinálního traktu
• Funkční dyspepsie dolního typu

Epidemiologie

• Zhruba pětina dnešní populace (15-20%)
• 14 % – 24 % žen
• 5 % – 19 % mužů [2]
• Příčinou až 40% všech vyšetření v gastroenterologických ordinacích [1]
• Nejčastěji mezi 20. a 50. rokem
• Ve věku vyšším se obvykle se jedná o jinou nemoc
• Výjimkou kdy pacient problémy dlouho přehlížel
• Dánsko nebo Nizozemí
• Pouze 7-9%

Klinický obraz

• Skupina chronických či rekurentních gastrointestinálních symptomů
• T.č. nelze obecně vysvětlit, resp. zjistit typické strukturální či biochemické změny
• Hlavní symptomy
• Bolesti v oblasti břicha
• nadýmání
• Poruchy činnosti střeva (defekace) [1]
• Problémy s vyprazdňováním stolice
• Nucení na stolici (hlavně ráno)
• Průjmy a zácpy se mohou střídat
• Detailní popis obtíží

Kritéria pro Dg.

• Minim. 12 týdnů
• Během posledních 12 měsíců
• Alespoň 2 z 3 příznaků:
• 1) Po defekaci dochází k úlevě
• 2) Nástup onemocnění souvisel se změnami frekvence nucení na stolici
• 3) Nástup onemocnění souvisel se změnou struktury (vzhledu) stolice [1]

Podpůrné příznaky pro diagnózu:

• Abnormální frekvence stolice
• Méně než 3 stolice / týden
• Více než 3 stolice / den
• Abnormální forma stolice
• Tuhá hrudkovitá nebo řídká, kašovitá
• Abnormální průchod stolice konečníkem
• Nepřirozené napětí
• Nutkavý pocit
• Pocit že „nevyšlo vše“
• Pocit plného břicha
• Vyměšování hlenu
• nadýmání břicha nebo otékání
• Pocit abdominální distenze [1]

Další časté možné příznaky

• Fibromyalgie
• Migrenosní cephalea
• Dráždivý měchýř
• Dyspareunie
• Poruchy spánku
• Deprese
• Prostatitis syndromes and IBS are frequently associated in patients with PS- or IBS-related symptoms. These patients have an increased prevalence of chronic bacterial and non-inflammatory prostatitis. [8]

Alarmující příznaky

• Svědčí proti funkční etiologii obtíží
• U horní dyspepsie:
• Známky anemie nebo krvácení
• Dysfagie
• Perzistentní zvracení
• Hubnutí
• Palpační nález na břiše
• Lymfadenopatie
• Věk nad 45 let je nezávislým rizikovým faktorem pro nádorové onemocnění (karcinom žaludku)
• U syndromu dráždivého tračníku
• Nástup obtíží ve věku nad 50 let
• Jejich setrvalá progrese
• Teplota
• Váhový úbytek
• Příměs krve či hnisu na stolici
• Steatorea
• dehydratace
• Buzení obtížemi ze spánku

Klasifikace - Subtypy dráždivého tračníku

Dráždivý tračník se zácpou (constipation) (IBS-C)

• Tvrdá nebo kouskovitá (bobkovitá) stolice > 25 %
• řídká (kašovitá) nebo vodnatá stolice < 25 %

Dráždivý tračník s průjmem (diarrhea) (IBS-D)

• řídká (kašovitá) nebo vodnatá stolice > 25 %
• Tvrdá nebo kouskovitá (bobkovitá) stolice < 25 %

Smíšený (mixed) dráždivý tračník (IBS-M)

• Tvrdá nebo bobkovitá stolice ve > 25 %
• řídká (kašovitá) nebo vodnatá stolice ve > 25 %

Nezařaditelný dráždivý tračník

• Nedostatečné abnormality v konzistenci stolice
• Nejsou klasifkovatelné jako typ IBS-C, -D, -M

Etiologie

• Odedávna považován za psychosomatické onemocnění s heterogenními projevy
• Dosud nejasná
• Multifaktoriální onemocnění
• Zánětlivé
• Genetické
• Alergické
• Dietetické
• Psychologické faktory

Neprokázané teorie

• Abnormální motilita střeva
• Nejsou příčinou, ale už následkem onemocnění

Zvažované teorie

1) Pociťují bolest během průchodu potravy střevem. Hladká svalovina střev má u pacientů tendenci reagovat přemrštěně na nejrůznější stimuly

• Zvýšená senzitivita receptorů ve střevě
• Poruchy v přenosu na nervových drahách
• Změny ve zpracování podnětů ze střeva v CNS

2) Nález v GIT

• Porucha imunitního systému
• Receptory ve střevech vyhodnocují prakticky veškerou potravu jako alergeny [4]
• Já bych předpokládala mírně narušenou funkci sliznice s poruchou trávení / resorpce / vylučováním trávicích enzymů ev. zvýšený prosak sliznice a alergické reakce na kde co. Ale co myslí autor výrazem "receptory ve střevech" ???

3) Zvýšený střevní prosak s infiltrací bazofily jako důsledek incipientní ischemické choroby střevní ?

• Obdobně jako jsou poruchy erektilní dysfunkce ?

• Je nějaká práce, která by se tím zabývala ?

• Nahrával by tomu

• Věk výskytu prvních obtíží

• Porucha resorpce plynů a bolestivé rozpínání střeva a bolestivé pohyby

• Vyšší propustnost střevní sliznice jako ev. důsledek

4) Chlamydia trachomatis

• Recently, our group detected chlamydial antigens in enteroendocrine cells (EEC) of jejunum biopsies from patients with IBS [7]

5) Proteases such as tryptase

• Endogenous or deriving from commensal bacteria may play an important role [10]

6) Protease-activated receptors (PAR)

• Barrier dysfunction and in the generation of IBS symptoms [10]
• Activation of PAR1 and 2 on enteric neurons provokes the release of neuropeptides which in turn activate their receptors present on endothelium and mast cells. Such PAR-induced micro-infammation might participate in the generation of IBS symptoms
• PAR2-induced permeability and rectal hypersensitivity could be inhibited by a tight junction blocker. [10]

Vyvolávající faktory

• Genetické faktory
• TLR9, a gene responsible for bacterial recognition
• IL6, involved in infammatory response
• Cadherin-1 (CDH1), involved in epithelial integrity [10]
• COMT
• Nevhodná dieta
• Infekce GIT - častý spouštěč
• Campylobacter
• Shigella
• Salmonella
• Escherichia coli
• Narušená motilita střeva
• Psychické poruchy [1]
• Stresu
• V mládí drogy
• Deprese
• kouření
• ženské pohlaví
• úzkostlivost

Vyšetření

Kolonoskopie

• Vyloučení jiné příčiny

Objektivní somatické nálezy

• Bolestivé kontrakce střeva
• Sdruženy s vysokou tlakovou amplitudou
• Procházejí ileocekální oblastí
• Motilita může být u pacientů s IBS také zpomalena (hypokineze)
• Zvýšený počet žírných buněk ve střevní sliznici
• Mohou uvolňovat prozánětlivé mediátory, které působí na neurotransmitery ve střevě
• Znovuvyvolávají symptomy asociované s původní infekcí
• Zvýšený transit time ve vzestupném a příčném tračníku
• Zvyšuje břišní bolest
• Hladina leptinu
• Výrazně nižší ve skupině účastníku s IBS, než v kontrolní skupině
• Serotoninové transportéry pro zpětné vychytávání
• Serotonin binds to 5-HT4 and 5-HT3 receptors
• Its signaling activity is terminated by binding to the specifc serotonin reuptake transporter
• Activity of this transporter is reduced in several GI disorders (including IBS)
• Dysregulated intestinal motility caused by persistent serotonin release at its respective receptors. [8]
• Biopsy studies revealed persistent low-grade inflammation and altered immunological function
• Which may lead to abnormal pain perception and motor activity within the gastrointestinal tract. [9]
• The mediators released by mast cells increase intestinal permeability, facilitating translocation of intraluminal bacteria and bacterial products [9]
• Once the beads enter the intestinal wall, they were transported to the lymph nodes via the lymphatic system or phagocytosed by the resident macrophages. [9]
• Stimulated macrophages secrete proinfammatory cytokines and chemokines leading to the upregulation of adhesion molecules (ICAM1) in the endothelium and the progressive infux of leucocytes.
• Leucocytes and activated resident macrophages will synthesise enzymes such as iNOS and COX-2 which contribute to the impaired gastrointestinal motility, the main characteristic of POI (post-operative illeus).

• Increase in mast cell numbers in close proximity of nerve fbres in intestinal biopsies of IBS patients demonstrating interactions between mast cells and nerves may be relevant for symptom generation [10]
• Mast cells release neurally active mediators (histamine, proteases, prostaglandins) which sensitise afferent neurons inducing increased visceral pain perception [10]
• Antibodies against nonspecifc bacterial products, fagellin, are increased in IBS patients together with the increase in IgG+ B cells in PI-IBS patients [10]
• Infammation in PI-IBS involves chronic loss of epithelial barrier integrity
• Followed by mast cell activation
• Chronic low-grade infammation
• Release of proinfammatory mast cell mediators sensitise nociceptive neurons
• Resulting in increased visceral pain sensitivity.[10]

Diferenciální diagnóza chronických průjmů

(chronické průjmy = recidivující průjmy nad 3 týdny)

• Crohnova choroba
• Tumory
• X funkce žlučníku
• Gynekologické obtíže u žen
• Celiakie
• Protktokolitis
• X pankreas
• Hepatobiliární příčiny
• Stavy po operacích
• Urémie
• Diabetes
• Zollinger-Ehlersův syndrom
• Vipom
• Karcinoid
• Sklerodermie
• Amyloidóza
• Inkontinence stolice
• St. p. vagotomii, gastrektomii, resekci pankreatu, cholecystektomii, resekci střev
• Syndrom slepé kličky
• Rozčilení, nervozita
• Hypertyreóza
• Enteropatie
• Otravy
• Hypokortikalismus
• Intolerance potravin
• Giardia lamblia
• Entamoeba histolytica
• Clostridium difficile
• Campylobacter
• Yersinia
• HIV
• Ulcerózní kolitda
• kolagenní kolitida
• Whippleova choroba
• divertikulitida
• Lymfocytární kolitida
• Vnitřní píštěle
• Antibiotika
• Cytostatika
• Některí antihypertenziva vč. diuretik
• Antiarytmika
• Antacida s Mg solemi
• Kyseliny dihydroxyžlučové
• Kolchicin
• Glykosidy
• Sorbit
• Fruktóza
• Alkohol
• Káva
• Kolorektální karcinom
• Lymfom
• X disacharidáz
• Pšeničný škrob
• vláknina
• Solární syndrom
• Neuropatické visceralgie
• Karcinofobie
• Hypochondrie
• Bludy, fobie, obsese
• Mentální anorexie, bulimie
• Neurodigestivní astenie
• Dráždivý konečník

Terapie

Psychoterapie

• Zmírní psychický stres
• Zlepší odolnost pacienta vůči němu
• Odpověď na terapii placebem dosahuje až 80%
• Kvalitní, empatický vztah lékaře a pacienta
• Důsledně vedený edukační pohovor
• Ujištění, že onemocnění je ve své podstatě benigní
• "jsem ve stresu = mám průjem"
• Za nemocí stojí např.
• Podvědomý pocit vlastní nedokonalosti
• Traumatické následky ponižování v dětství

• Brain can downregulate this infammatory response through a parasympathetic anti-infammatory pathway (Tracey et al)
• Activation of afferent vagus nerve fbres by infammatory endotoxins or cytokines stimulated a parasympathetic anti-infammatory pathway.
• Acetylcholine, the principle vagal neurotransmitter, signifcantly attenuated the release of proinfammatory cytokines
• Direct electrical stimulation of the peripheral vagus nerve during lethal endotoxaemia prevented the development of shock.
• Anti-infammatory effect of vagal nerve stimulation has been demonstrated in models of pancreatitis, ischaemia, colitis [9]
• Vagus nerve exerts an anti-infammatory action via activation of the alpha 7 subunit of the nicotinic receptor [9]

Úprava diety

• Omezení alkoholu
• Omezení kávy
• Někteří lidé jsou citliví na lepek, i když nemají přímo celiakii
• Jiným vadí mléko a mléčné výrobky
• Jiným někdy vadí cukr
• Dietary fat induces the release of cholecystokinin
• Activates the vagal nerve - an anti-infammatory effect in animal models of sepsis [9]

Přestat kouřit

Medikace

Při úzkosti

• Antidepresiva
• SSRI
• Fluoxetin - při zácpě
• TCA - cca 1/3 dávek z psychiatrické indikace
• U průjmů
• U horního dyspeptického funkčního syndromu
• Neuroleptika / antiepileptika
• Při průjmech
• Při úzkostech
• Rifaximin
• Pregabalin
• Gabapentin
• Clonidine

Při bolestech v břiše (a průjmech)

• Spasmolytika - na křeče v břiše
• Pinaverin
• Mebeverin
• Drotaverin
• Trimebutin
• Alverin

Při průjmech

• K zástavě motility - při průjmech
• Loperamid
• Lubiprostone
• Magistraliter směsi s kalciem
• Solubilní vláknina i u průjmové symptomatologie

5-hydroxytryptamine-3 antagonist

• Alosetrone
• Ondansetrone

Stabilizace žírných buněk

• Ketotifen
• On postoperative ileus in patients undergoing major abdominal surgery for gynaecological malignancy [9]
• Efekt i u dráždivého tračníku
• Mesalazine
• Anti-infammatory drug
• Reduction in mast cell numbers and mediators [10]

Při zácpách

• Projímadla
• Prokinetika - při nedokonalém vyprázdnění
• Metoclopramid
• Domperidon
• Cisaprid
• Itoprid
• Lubiprostone
• C-2 chloride channel activator
• More effective than placebo at relieving global IBS symptoms in patients with constipation-predominant IBS [11]

Zhojení prosakující bariéry střeva

• Glutamine supplementation
• Teraphy of a disruption of intestinal barrier integrity
• Important role in PI-IBS and improving its function
• A new therapeutic approach
• Výživa pro kolonocyty
• Fosfolipidy
• Snížení prosaku GIT
• Essenciale Forte aj.
• Jedno z nejaktuálnějších doporučeních

Antibiotika

• Nonabsorbable antibiotics
• A short term course of may improve global IBS symptoms
• Particularly in patients with diarrhea- predominant IBS [11]

Eradikační terapie H. pylori

• Součástí většiny západních doporučení

Potravinové doplňky / bylinky

• Psyllium
• Probiotika
• Ibišek - proskurník - Althea officinalis
• řepík lékařský
• Adstringentní prostředek
• Povzbuzuje žaludeční sekreci
• Enterální tobolky s olejem z máty peprné [3] - Enteric-coated Peppermint
• Steam distillation oil extracts from the peppermint plant (Mentha piperita, Lamiaceae)
• Oldest remedies for treatment of GI problems.
• Extracts are believed to improve IBS symptoms by exerting a spasmolytic efect on the smooth muscles in the digestive tract. [8]
• Turmeric (Curcuma longa, Zingiberaceae)

Cvičení

• Pranayama yoga
• Exercise regimen that increases sympathetic tone, which is decreased in IBS-D patients. [8]
• In a two-month study, a yoga intervention group practiced twice daily, while the conventional treatment group received 2-6 mg loperamide daily. Results indicated that yoga demonstrated improvement of IBS symptoms equivalent to conventional treatment. [8]
• Jízda na kole

Terapie, která neměla efekt

Kortikoidy

• In mice, early corticosteroid therapy has been shown to attenuate postinfectious neuromuscular dysfunction. [10]
• Small randomised controlled trial with 29 PI-IBS patients given 30 mg prednisolone/day for three weeks was negative. [10]

Literatura:

[1] Syndrom dráždivého tračníku: australský pohled. URL < www.zdrava-rodina.cz/med/med0901/med0932.html >.
[2] Syndrom dráždivého střeva. URL < www.celostnimedicina.cz/syndrom-drazdiveho-streva.htm >.
[3] Dráždivý tračník | Abeceda Zdraví .cz. URL .
[4] Syndrom dráždivého střeva. URL < www.celostnimedicina.cz/syndrom-drazdiveho-streva.htm >.
[5] Syndrom dráždivého tračníku | Doktorka.cz. URL .
[6] Podrobný popis
[7] Infection of human enteroendocrine ... [Neurogastroenterol Motil. 2011] - PubMed - NCBI. URL < www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21883697 >.
[8] High frequency of chronic bacterial and non-inflamm... [PLoS One. 2011] - PubMed - NCBI. URL < www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21494624 >.
[9] Neuroimmune mechanisms in functional bowel disord... [Neth J Med. 2011] - PubMed - NCBI. URL .
[10] getpdf.php (application/pdf objekt). URL < www.njmonline.nl/getpdf.php?id=10000680 >.
[11] [Guidelines for the treatment of irri... [Korean J Gastroenterol. 2011] - PubMed - NCBI. URL < www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21350320 >.