Šestý ročník univerzity medicínského práva ČLK

Vztahy se zdrav. poj. a lékaři

Změna zdr. poj.

• Sdělit se musí 3 měs. předem
• Do 31.3 nebo do 30.9.
• Hned k 1. dni měs.
• Jen pokud je nucené správě, v likvidaci, označena MZ za nerovné vztahy...

Práva poj. v ČR

• Defacto na všechno
• V Německu allgemaine pojištění - aby neumřel, vše ostatní si musí hradit sami / platit připojištění
• Pouze zákon stanoví co je a co není hrazeno ze ZP
• Nehrazené výkony v seznamu
• Zákon 48/příloha...
• Nehradí se zdrav. služby, které namají za cíl zlepšit nebo udržet zdr. stav
• Tyto služby hradí žádající
• Státní orgán / policie - min. vnitra
• Soud,... - poslat fakturu
• Právnícké nebo fyzické osoby - smluvní cena
• Formuláře pojišťoven
• Kdo poskytuje službu, určuje její cenu nikoliv ten, kdo tu službu chce
• Plaťte předem - nejprve pošlete fakturu, pak pracujte
• Nebo poslat zprávu na dobírku
• žádná úhrada za péči hrazenou z poj. ZP
• Ne duplicitní úhrady
• Lze uz. smlouvu o dohodnutí poskyt. služeb nehraz. ze ZP
• Výslovně uvést, že se jedná o výslovnou žádost pacienta
• Pacient má právo požádat mě o služby, které nejsou hrazeny ze ZP a já mám právo mu vyhovět
• Lze i roční poplatek za co vše mohou pac. čerpat pak výhody
• Obsl. bez čekání, péče v nemocnici, osobní mobil pro konzultace mimo prac. dobu, návštěvy mimo prac. dobu aj. dohodnuté služby
• Ne registrační poplatek - lze podat stížnost
• Sponzorksá smlouva je legitimní, ale je neplatná - dárce nesmí být ten, kdo dostává zdrav. nebo soc. služby
• Pokud by se dárce dovolal vrácení daru dříve než uplyne promlčecí doba, lékař musí vrátit
• Dárce může být s.r.o., manžel aj. - není neplatné
• Povinnost zdanit, dárce právo na daňovou úlevu
• Podnikatel raději dá jako sponzorský dar než poplatek za dohodnuté služby

Dohadovací řízení a spory

• Zástupci spolků, zp, posoudí mz
• Pokdu se nedohodnou, mz vydá vyhlášku
• Jak řešit spory
• Nezaplatili, jak měli / provedli revizi
• Námitku mohu podat kdyliv, kdy to povazuji za vhodné
• Oni si mohou stanovovat termíny, jaké chtějí
• Osobní jednání je důležitější než poslat námitku
• Odvolat se proti nezaplacení při překročení limitů
• Osobní jednání o rámcové smlouvě do 14 dnů, pokud není výsledek, smírčí jednání
• Provesní spolek poskytovatelů
• Rozhodci - 1 určen i komorou
• Jak aplikovat předpisy pro preskripci a seznam zdrav. výkonů
• Odbor dohledu nad ZP MZ ČR
• Soudní spor - judikatura nejvyššího soudu
• Soud posílen o soudkyně pro pod. spory
• Limity preskripce a vyžádané péče, pokud pokytovatel odůvodní jejich nutnost
• Zp neuplatní limit
• Poskytl vyšší objem péče
• Povinnost kompenzovat
• Ustavní soud na jednou stranu povoluje ale na druhou stranu ne
• Az kdyz nestaci na pokryti nakladu
• Poskytovatel musí dát péči...nucen zákony
• Nemá právo na zisk ?
• ústavní stížnost proti úhradové vyhlášece 2015 - inciativa senátorů
• Od r. 2015 lez prodávat praxe a dědit je vč. smluv se zp z fyz. osoby
• Do 30 dní nový majitel požádá - poskyt. úhrada péče i bez smlouvy 210 dní
• Do 180 dní uzavřít smlouvu ve stejném rozsahu jako s předchůdcem
• Dědicové si mohou najmout odborného zaměstnance, který to dál povede

ČLK se snaží

• Prosadit zrušení smluv s ZP
• V řadě zemí to tak je
• Trh tvořila svobodná volba a ne svevole zp
• Dnes v ČR - výběrová řízení, prodej, dědění,...

Výběr poskytovatelů k ZP

• Netransparentní výběorvé řízení
• ždáné zdůvodnění kdo dostane a kdo ne, kde a proč jo a proč ne
• Naplněnost sítě ??? jak dle a z čeho ?
• Splňování podmínek poskytovatele je jediné důležité kritérium...
• Platnost registrace aj, schopnost poskytnout, co je potřeba,...
• Nesmluvní poskytovatel
• Má nárok na úradu pouze nedokladné péče
• První klinické vyšetření vždy
• Jen 85% hodnoty bodu
• Označeno za neústavní, ale platí to pořád dál
• Smluvní poskytovatelé
• Zp zodpovědná za síť
• Vynucení uzavření smlouvy se ZP defacto nemožné
• Komise - hlasování
• Zástupce odbornosti (konkurence) a pojišťovna pokud proti - nevyjde...
• Zveřejnění jmen - možnost lékaře k námitce podjatosti
• Následné zatajování jmen členů komise
• Kraje - někdy ochotné měnit podmínky a složení komise
• Bez výběrového řízení
• Lékárny
• Vězeňská služba
• Převod LP při předání/dědění/převodu na sro

Kontrolní činnost zp

• Revizní lékaři
• Přístup do centr. uložiště
• Rozsah oprávnění jasně dán zákonem
• Indikační omezení SUKLem - první volba aj.
• Konflikt s guidelines !
• Nahlížení do zdr. dokumentace
• Pouze pro revizní lékaře
• Nedostatečnost zápisu při ko pacienta - odhadování času péče !
• Kontrola frekvence výkonů
• Oprávnění vstupu do ZZ
• Oprávnění neuhradit neoprávněně nebo nesprávně vyúčtovanou péči
• Požadovat úhradu LP při porušení preskripčního omezení

• Námitky proti revizní zprávě
• Při sporu smírčí jednání se Zp
• Lze prve i osobní jednání na úrovní pobočky s revizním lékařem
• Odmítnutí smírčího jednání o výši úrad - v rozporu se smlouvou
• žaloba
• Záleží na postavení právní argumentace

LZPS čl. 31 - ústavní zákon, Z. č. 48/1997 Sb., vyhláška č. 134/1998 Sb. SZV, Úhradové vyhlášky

• Co a jak má být hrazeno a kým
• Seznam zdrav. výkonů je jen katalog nákladů na provedení jednotl. výkonů
• Každý výkon - registrační list s kalkulací nákladů - kalkulační vzorec - nákladovost v kč
• Překlopeno do hodnoty bodu 1:1 - bodník z roku 1998
• L3 (plně spec. lékař) 512 kč/h sueprhrubé mzdy tedy 276 kč čisté mzdy /h
• S2 zdrav. sestra 198 kč/h superhrubá mzda
• Je tam i +10% navýšení mzdy nositele výkonu - nárůst clekově cca o 6% ale nepromítlo se do úhradových vyhlášek
• Vyhláška má jasné podklady a kalkulace
• Pokud bod pod 1 kč - lekař jde pod náklady
• Co je v rámci výkonu hrazeno a co ne
• Pro kalkulaci toho, co má pak uhradit pacient !!!
• Www.szv-
• Všechny registrační listy zdravotních výkonů
• Zadat kod výkonu a tam je detail toho, co vše v tom je v tom zakalkulováno
• Protiargumenty pro námitku pojišťovně
• MZ ročně stanoví úhradovou vyhlášku
• Tvrdí že hodnota bodu = 1.03 kč
• Prostor pro přiměřený zisk
• Z toho vychází i lékaři vstupující do systému !!!
• Avšak realita plateb od ZP
• 0,78 kč/bod nebo 0,64 kč/bod
• Velká pravděpodobnost, že ZP neuhradí ani náklady

Úhrada AS 2018 - vyhláška 353/2017 Sb.

• Ale celková úhrada nepřekročí částku, která se vypočte....
• Max. to, co dostal v r. 2016 + 1,8%
• Urč x PUROo x index navýšení
• Každý má jiné PURO = nezohledňuje aktuální stav a je nespravedlivá
• Nasmlouváním si nových výkonů - vzp schválí
• Nové přístroje
• Ale ve smlouvě dá podepsat, že nebude dotčena výše úhrad
• Vlastně odsouhlasí více práce za stejné peníze

• Nefroložka nasmlouvala peritoneální dialýzu, ale nepromítne se do výše úhrad
• PURO do 900 kč na pac.
• Ale skutečné náklady ???
• Smírčí řízení - položen limit 5 pojištěnců ročně

• Opakovaně neuhrazená ambulantní péče
• 4,5 miliardy Kč, které nebyly lékařům zaplaceny

• Navýšení nákladovosti péče
• Odbornosti - změna seznamu výkonů
• Některé výkony na L2 nebo na L3 lékaře ale stejně na to musí dohlížet lékař L3
• Rozdíl cca o 50% v odměně !!!
• Některé výkony např. v chirurgii jsou kalkulovány na L1 a L2 lékaře i když je to špatně
• I když se změní toto, trvá tam PURO limit....

Rozpory

• Poskytovatel nesmí odmítnou pacienta jen proto, že je drahý
• Důvodem k ukončení smlouvy s zp
• Každý si hlídá puro
• Není dána žádná ekonomická rozvaha pro snižování úhrady
• Každému hrazeno jinak
• Snižování úhrady je charakteru sankce
• Nerovnost odměny za stejně odvedenou práci
• Soudní spory opakovaně je velmi zatěžující
• Výsledek za 2-5 let...

Úhradové dodatky

• Poskytovatel nemusí podepsat
• Je to interpretováno jako smlouva
• Lze jsednat jiný dodatek
• Soud do toho zasahuje jenom vyjmečně
• Vyjednávací prostor tím může být zmařen
• Pojišťovna pak nevyjednává
• Pokud není dodatek, platí vyhláška i na předběžné úhrady
• Předběžné úhrady
• Nárok na nízkou předběžnou úhradu
• Převzal praxi /byl nemocný - měl nízkou úhradu
• žáda pojišťovnu na předběžnou úhradu - pošlou i dodatek - pozor na to !
• Pošlete mi dodatek s jinou předběžnou úhradou.....co se skutečně podepisuje...
• Výslednou úhradu nechat otevřenou - neznáme konečnou nákladovost

Nerovné postavení poskytovatele ZS a ZP

• Máme judikaturu za dne 20.6.2013 sp.zn.PI. ÚS 36/11
• Zp má sankce na lékaře
• Lékaři nemají podobné nástroje vůči ZP
• Zp nemsí podmiňovat podpis úhradového dodatku nějakým nátlakem
• Zp nemsí vyvíjet nátlak na podpis nevýhodných smluv lékaři

Regulace

• Nesmí krátit úradu bez dlašího zvážení okolností
• Malé pojišťovny zastropovávají malé poskytovatele na roční limit
• Pokdu jste podepsali - předem žádajte navýšení
• Pak nezaplatí

Individuální argumentace

• Regulované nájemné a domy v různém stavu
• Navýšit úhradu - prokázat, že vyplacené finance by nestačily na pokrytí současných nákladů
• Pobytová zařízení v soc.
• Zdr. sestry v domovech seniorů
• Judikát že i tyto zařízení - úhradová vyhláška
• Ale i tito musí prokázat, že náklady nebyly pokryty
• Ale seznam kalkulace výkonů dán bodníkem - není možno prokazovat náklad na jednotlivé pacienty
• Kdo nebude šetřit a prokáže vysoké náklady - by měl dostat vyšší odměnu ?
• Mzdové náklady fyzických osob ? Často si ani nevyplácí mzdu - jen dle toho, jak to vychází...