leky-latky/acidobazicka-rovnovaha/acidoza/acidoza-renalni/renalni-acidoza-priciny-zhorseni-rozvoj
Soubor ledvinných chorob
- Různý mechanizmus účinku
- Důsledky obdobné
- Ledviny ztrácí schopnost okyselovat moč
- Způsobí překyselení organizmu = metabolickou acidózu [1]
Draslík a acidobazická rovnováha
- Pufry krve
- Hydrogenuhličitany
- hemoglobin
- bílkoviny
- Intracelulární pufry
- Při acidémii
- „nadbytečné“ protony budou vstupovat i do buněk
- Buňky je budou pufrovat
- Kation přešel přes membránu do buňky (např. H+)
- Změna by vedla ke změně membránového potenciálu
- Namísto toho přejde z intracelulárního do extracelulárního prostoru jiný kation
- Protože vodivost plasmatické membrány je z hlavních iontů nejvyšší pro K+, bude to především draslík.
- Acidémie povede tedy k hyperkalemii
- Zvýší se jeho renální ztráty
- Těžší a déletrvající acidémie = doprovázena deplecí kalia při současné hyperkalemii [2]
- Hyperkalemie opačně způsobí acidémii [2]
Hydrogenuhličitanový anion
- část hydrogenuhličitanového pufru nemá náboj (H2CO3 čili CO2)
- část je nabitá (HCO3-)
- Anion proto musí být v rovnováze s ostatními ionty = elektroneutralita vnitřního prostředí
- Pro parciální tlak oxidu uhličitého požadavek elektroneutrality neplatí
- Regulace může být do značné míry nezávislá
- Dle Henderson-Hasselbalchovy rovnice
- PH vnitřního prostředí závisí na poměru
- Koncentrace hydrogenuhličitanů
- A parciálního tlaku oxidu uhličitého [2]
- Koncentrace většiny hlavních iontů jsou
- Změní-li se koncentrace některého iontu v důsledku nějakého patologického pochodu
- Musí být tato změna kompenzována změnou koncetrace dalšího iontu = elektroneutralita
- Kompenzace často spočívá ve změně koncentrace hydrogenuhličitanů [2]
Hydronefróza
Hyperparatyreóza
MAC u dialyzovaných a hemodiafiltrovaných
- MAC důsledek
- Retence kyselých katabolitů bez příspěvku hyperchloremie
- MAC u skupiny 68 chronicky hemodiafiltrovaných pacientů
- S koncentrací dialyzačního bikarbonátu 32 mmol/l
- Predialyzačně zaznamenali MAC pouze u 34 % nemocných
- Hlavní příčinou byla retence silných kyselin
- Neprokázán vztah mezi MAC a:
- Hyperchloremií
- Hyponatremií
- Poklesem Diff(NaCl)
- Hemodiafiltrace
- Ovlivňuje plazmatickou koncentraci sodíku a chloridů
- Ale zachovává jejich rozdíl Diff(NaCl)
- Nemá vliv na ABR
Patofyziologie vzniku metabolické acidózy u CKD v predialyzačním stadiu
- Na počátku 60. let minulého století byla u pacientů s CKD metabolická acidóza považována za
- Normochloremickou
- S vysokou hodnotou AG
- U jedinců s renální tubulární acidózou
- Hyperchloremická MAC
- S normální hodnotou AG
- se sníženou tubulární acidifikací
- Bez poklesu GFR
- Při nižších stupních CKD byla přítomna
- Hyperchloremická MAC
- S normální hodnotou AG
- S progredujícím selháním došlo k nárůstu AG
- MAC se zvýšenou hodnotou AG je tedy spojována s další progresí destrukce renálního parenchymu, při níž je GFR již tak nízká, že je omezeno vylučování silných kyselin, jejichž retence vede ke zvýšení AG !!
- Story et al ve skupině nemocných s CKD 3.–4. stupně našli:
- MAC
- Hyperchloremie ale překvapivě i hyponatremii
- Nebyl prokázán významnější podíl aniontů silných kyselin
- Ke stejnému závěru ve studii na 60-ti pacientech s CKD 3.–4. stupně
- S průměrnou eGFR dle MDRD 0,39 ± 0,19 ml/s/1,73 m2
- MAC byla přítomna u 58 % pacientů
- Progredovala s poklesem GFR
- Pokles Diff(NaCl) u 86 % nemocných s MAC
- U 80 % byla přítomna hyperchloremie
- U 40 % hyponatremie
- Významnou korelaci mezi poklesem pH a hyperchloremií, hyponatremií a zvláště poklesem Diff(NaCl)
- Cca ve 3/4 příčinou byla hyperchloremie
- Cca v 1/4 hyponatremie
- Neprokázali významnější podíl retinovaných kyselin
- MAC majoritně asociována s
- Poklesem Diff(NaCl)
- Minimálním přispěním retinovaných silných kyselin
- Metabolická komponenta ABR
- Udržována především renální eliminací kyselin
- Regenerací HCO3- tubulárními buňkami
- Nástup a stupeň MAC
- Nezáleží jen na poklesu GFR
- Na etiologii CKD
- Dominující tubulointersticiální poškození
- časnější nástup MAC v důsledku tubulární dysfunkce
- Hodnocení pomocí frakčních a adekvátních frakčních exkrecí bývá bohužel podceňováno
- Na rozdíl od glomerulární filtrace, na základě které jsou vytvořeny různé klasifikace renální insuficience bez jakéhokoli zohlednění funkcí tubulárních.
K/DOQI doporučuje monitorovat
- Sérovou koncentraci bikarbonátu u pacientů s CKD 2. stupně alespoň 1krát ročně
- S CKD 3.–4. stupně 1 krát za 3 měsíce
- S CKD 5. stupně každý měsíc
Mnohočetný myelom
Nefrotoxickými léky
Metabolická acidóza (MAC) při selhání ledvin
- Nedílnou součástí pokročilejšího chronického ledvinného onemocnění (chronic kidney disease – CKD)
Nástup a stupeň
- Na poklesu glomerulární filtrace
- Na tubulárních funkcích
- Na etiologii CKD
- MAC majoritně asociována s
- Poklesem Diff(NaCl)
- Minimálním přispěním retinovaných silných kyselin
- Metabolická komponenta ABR
- Udržována především renální eliminací kyselin
- Regenerací HCO3- tubulárními buňkami
Onemocnění s převažujícím tubulointersticiálním postižením
- časnější nástup MAC v důsledku tubulární dysfunkce
- Hodnocení pomocí frakčních a adekvátních frakčních exkrecí bývá bohužel podceňováno
- Na rozdíl od glomerulární filtrace, na základě které jsou vytvořeny různé klasifikace renální insuficience bez jakéhokoli zohlednění funkcí tubulárních
- Při zachování diurézy
- Selhává reabsorpce hydrogenuhličitanů
- Již při nižším stupni CKD
- Obvykle jako MAC s normální aniontovou mezerou
- U jedinců s renální tubulární acidózou
- Hyperchloremická MAC
- S normální hodnotou AG
- se sníženou tubulární acidifikací
- Bez poklesu GFR
Nižší stupně CKD
- Hyperchloremická MAC
- S normální hodnotou AG
S progredujícím poklesem glomerulární filtrace
- Došlo k nárůstu AG
- MAC se zvýšenou hodnotou AG je tedy spojována s další progresí destrukce renálního parenchymu
- GFR již tak nízká, že je omezeno vylučování silných kyselin, jejichž retence vede ke zvýšení AG !!
- Sulfáty
- fosfáty
- kyselina močová
- Za pH blízkého fyziologickému se chová jako anion
CKD 3.–4. stupně
- MAC
- Hyperchloremie
- Překvapivě i hyponatremie
- Nebyl prokázán významnější podíl aniontů silných kyselin
- Ke stejnému závěru ve studii na 60-ti pacientech s CKD 3.–4. stupně
- S průměrnou eGFR dle MDRD 0,39 ± 0,19 ml/s/1,73 m2
- MAC byla přítomna u 58 % pacientů
- Progredovala s poklesem GFR
- Pokles Diff(NaCl) u 86 % nemocných s MAC
- U 80 % byla přítomna hyperchloremie
- U 40 % hyponatremie
- Významnou korelaci mezi poklesem pH a hyperchloremií, hyponatremií a zvláště poklesem Diff(NaCl)
- Cca ve 3/4 příčinou byla hyperchloremie
- Cca v 1/4 hyponatremie
- Neprokázali významnější podíl retinovaných kyselin
V predialyzační stadium a MAC
- Metabolická acidóza asociována především s hyperchloremií
- Pokles natrio-chloridové diference
- Dle některých studií i hyponatremie - svědčí pro:
- Nedostatečnou regeneraci bikarbonátu tubulárními buňkami
- Pro diluční acidózu
Chronicky hemodialyzovaní a MAC
- Převažuje retence silných kyselin
- Nedostatečná filtrace
- Wu et al ve studii 56385 chronicky hemodialyzovaných pacientů
- Nejnižší mortalita u podskupiny s mírnou MAC
- Bikarbonáty mezi 17 a 19 mmol/l [7]
- Bommer ve studii 7000 hemodialyzovaných pacientů
- Mírná predialyzační MAC se zdá být spojena s
- Lepším nutričním stavem
- Nižším relativním rizikem mortality a hospitalizace
- Než u pacientů s
- Normální koncentrací bikarbonátu
- Závažnou metabolickou acidózou (< 16 mmol/l) [7]
Rozvoj MAC při renálním selhávání
- 1. ztráty HCO3 ledvinami + hyperchloremická acidóza
- 2. u pacientů s pokročilým renálním selháním
- Podíl na MAC:
- Retinované kyseliny
- Zvýšení chloridů
- Hyperfosfatemie - malý příspěvek
Vylučování H+
Produkce
- Metabolizmus dospělého člověka při běžné stravě denně vytvoří cca 1 mmol H+/kg
- Který nelze odstranit plícemi [7]
- Nutno
- Exkrecí kyselin renálními transportními proteiny
- Regenerací plazmatického bikarbonátu
- Endogenní produkce H+ u pacientů s CKD je normální nebo dokonce snížená [7]
Buňky proximálního tubulu
- Reabsorbují asi 60–90 % přefiltrovaného bikarbonátu
- Produkují nový bikarbonát
- Převážně z alfa-ketoglutarátu
- Metabolického produktu glutaminu
Distální tubulus
- Zbývající bikarbonát je reabsorbován v distálním úseku nefronu
- Směnou K+/H+
- Sekrecí H+ protonovou pumpou do tubulárního lumen
- Kvantitativně nejvýznamnějšími akceptory H+ jsou
- Amoniak
- fosfáty [7]
Příčinou MAC je snížená schopnost ledvin
Syntetizovat amoniak (NH3)
- 50 % amoniaku odvedeno renální žílou
- 50 % je vyloučeno močí
- Na sebe váže H+
- Vytváří amoniakový radikál NH4+
- MAC důsledkem nižšího vychytávání glutaminu buňkami proximálního tubulu
- Následně pokles tvorby amoniaku a bikarbonátu z alfa-ketoglutarátu
- Pokles exkrece amoniaku
Vylučovat vodíkové ionty (H+)
Snížená syntéza HCO3-
- Proximální tubuly a sběrné kanálky
- Vytvářejí další bikarbonát sekrecí protonů
- Které jsou vylučovány močí jako titrovatelná acidita (H2PO4)
- Sníženou syntézu bikarbonátu z glutaminu
- Ledviny kompenzují tvorbou bikarbonátu při exkreci titrovatelné kyseliny
- Titrovatelná acidita zůstává normální nebo je jen mírně snížená
- Až do pozdních fází CKD (GFR < 15 ml/min/1,73 m2)
- Snížena na 2–10 mmol/24 hod (u zdravých jedinců 30–50 mmol/24 hod) [7]
- Pokles titrovatelné acidity
Snížená tubulární reabsorpce HCO3-
- Není u pacientů s CKD pro MAC charakteristická
- V několika studiích byla ztráta bikarbonátu do moči prokázána [7]
Pacienti s CKD a vylučování H+
- Jsou schopni vytvořit moč dokonce s pH nižším než 5,5 [7]
- Minimální pH moči je obvykle vyšší než u zdravých s podobným stupněm acidemie
- Plazmatická koncentrace HCO3- je nižší, než by byla u zdravých k vytvoření tak nízkého pH moči [7]
- Může být přítomen hyporeninemický hypoaldosteronizmus [7]
- Také obvyklý pokles pH moči < 5,5
- CKD pacientů s hyperkalemií a metabolickou acidózou
- Vždy zvážit i další příčiny MAC, pokud
- Významný pokles bikarbonátu
- Normální aniontová mezera (anion gap - AG) [7]
Nástup a závažnost MAC
- Typ renálního onemocnění
- Poškození různých částí nefronu
- Aldosteronové poruchy [7]
Vyšší pravděpodobnost a závažnost MAC
- Hypoaldosteronizmus
- Dominující intersticiální x
- X sběrné kanálky
- Míra poklesu sérové koncentrace HCO3- je často variabilní
- I u pacientů s podobnou GFR a typem postižení
- Další faktory ovlivňující koncentraci bikarbonátu
- Příjem kyselinotvorných potravin
- Pufrační kapacita celého organizmu [7]
Vápník a acidobazická rovnováha
- Protony se mění za vápenatý kation
- Bílkoviny krevní plasmy se chovají jako pufry
- Díky karboxylovým skupinám a aminoskupinám
- V kyselém prostředí
- Karboxylové skupiny v protonovaném, nedisociovaném stavu (-COOH)
- Při alkalizaci
- Začnou pufrovat - disociovat na karboxylát -COO-
- Karboxylát dokáže velmi účinně vázat dvojmocné kationty, zejména Ca2+
- Zejména pokud je několik karboxylátových skupin blízko sebe (u bílkovin běžné)
- Na pH prostředí záleží, jaká část vápníku bude ionizovaná a jaká část bude neionizovaná [2]
- Alkalémie
- Vede k ionizované hypokalcémii
Acidemie s ionizovanou hyperkalcémií
- Celková kalcémie se nemění, ale právě ionizované kalcium je metabolicky aktivní, zejména pokud jde o membránové děje.
- Snížení neuromuskulární dráždivosti
- Letargii
- Slabosti
- Snížení motility GIT [2]
Chronickými záněty ledvin
