leky-latky/acidobazicka-rovnovaha/acidoza/acidoza-renalni/renalni-acidoza-terapie-podpurne-vlivy
Redukce kyselinotvorných potravin
- Dospělý člověk denně produkuje přibližně 1 mmol kyselin/kg tělesné hmotnosti v závislosti na příjmu bílkovin
- Ovoce a zelenina mají alkalizační efekt
- živočišné bílkoviny organizmus acidifikují
- I malá změna v dietním režimu může ovlivnit denní příjem kyselin, který se projeví na ABR
- U nemocných s renální insuficiencí je třeba
- Při doporučení vyššího přísunu ovoce a zeleniny monitorovat potenciální rozvoj hyperkalemie
- Respektovat adekvátní příjem bílkovin
- Korekce MAC snižuje
- Kalemii
- Degradaci proteinů
- Pozitivní vliv na syntézu albuminu
- Goraya et al u pacientů s CKD 4. stupně
- Vyšší příjem ovoce a zeleniny
- Zlepšuje MAC
- Zpomaluje progresi renální insuficience bez rozvoje hyperkalemie
Redukce kyselinotvorných potravin
Restrikce bílkovin a fosfátů ev. i soli
- Pokud by nadměrný příjem soli vedl k rozvoji MAC
- Rozšířit i o omezení perorálního příjmu kuchyňské soli
- Prevence hyperhydratace a následné diluční acidózy a nadměrnému podílu chloridů
Bikarbonát
- Základem léčby těžší metabolické acidózy podávání hydrogenuhličitanu sodného [2]
- Zbavuje nemocného klinických příznaků ledvinové tubulární acidózy
- Zabraňuje rozvoji selhání ledvin a kostních komplikací
Parenterálně v rámci komplexní infuzní terapie
Perorálně
- S Výhodou organismu ponechána regulace vstřebávání hydrogenuhličitanů
- Není třeba se tolik obávat přílišné alkalizace
- Cesta pomalejší a méně účinná
- U pacientů v těžším stavu může být porušena resorpce [2]
Vitar soda
RTA 1
- P.o. bikarbonát 80 - 200 miligramů / kg /den
- 1 - 3 mmol/kg/d rozděleně do několika dávek
- Upravuje acidózu
- Snižuje tvorbu močových kamenů
RTA 2
- Bikarbonáty 800 mg/kg/d i vyšší
- Možno i citráty
- Sholův roztok 80 - 100 ml/d rozděleně v x dávkách
- Obvykle lépe snášeny než bikarbonáty
Renální selhávání a substituce NaHCO3
- Doporučena při sérové koncentraci HCO3 < 22 mmol/l
- Několik studií prokázalo vliv alkalické substituce na zpomalení progrese CKD
- Další klinické studie právě probíhají
Substitucí NaHCO3
- Doporučena při sérové koncentraci HCO3 < 22 mmol/l
- Několik studií prokázalo vliv alkalické substituce na zpomalení progrese CKD
- Další klinické studie právě probíhají
Zmírnění rozvoje MAC v interdialytickém období
P.o. příjem jedlé sody
- Váhové přírůstky
- Další nálož sodíku v NaHCO3 může vést k
- Rozvoji hypertenze
- Většímu pocitu žízně
- Vyššímu příjmu tekutin mezi dialýzami
Souvisí deficit HCO3- a renální ztráty naopak se sníženou chutí pít ?
Vlastně by mohlo jen stačit, aby klesl krevní tlak vlivem acidózy ?
Redukce kyselinotvorných potravin
- Konzumace více ovoce a zeleniny
- S rizikem rozvoje či progrese hyperkalemie
Ovlivnění rozvoje MAC je zásadní
- Ke zmírnění nežádoucích klinických dopadů acidózy
- Prevence nadměrné intradialytické alkalizace
- Čím závažnější je predialyzační MAC
- Tím vyšší bude bikarbonátový gradient mezi krví a dialyzačním roztokem
- Dojde k vyšší intradialytické náloži bikarbonátu
- K výraznějšímu nárůstu pH
- Vyšší rizika hypokalemie, hypokalcemie
Individuální přístup k dialýze
by tedy mohl zohlednit vstupní míru acidozy a dodat adekv. tomu vyšší koncentrace těchto minerálů ?
a spolu s vitamínem K, D, omezením fosfátů, dodáním křemíku, zinku, k. listové aj. snižovat riziko než. kalcifikací (???)
- Dialyzační koncentrace bikarbonátu by vzhledem k interindividuálním rozdílům měla být zvažována striktně individuálně
Vyšší predialyzační koncentrace bikarbonátu
- Může odrážet nedostatečný příjem bílkovin
Může nedostatečný přijem bílkovin u zdravých jedinců vést k vyššímu mvylučování HCO3- a působit alkalickou moč ??
Predialyzační sérová koncentrace HCO3-, resp. BE
- Měla by být při dolním limitu
- Postdialyzační při horním limitu referenčního rozmezí
- DHCO3 volit na základě pravidelného měření ABR před i po dialýze
- Prvence nežádoucí postdialyzační alkalózy a nadměrných ztrát endogenních aniontů
Nepodávat neuváženě vysoké koncentrace dialyzačního bikarbonátu
- Slabý vztah mezi DHCO3 a predialyzační sérovou koncentrací HCO3- (Tentori et al a jiní )
- U roztoků s vyšší DHCO3
- Postdialyzační alkalóza
- Ev. spíše zvžit substituci NaHCO3 v interdialytickém období
Navýšení diuretické terapie
- Může kromě korekce diluční acidózy vést i k úpravě ABR
- Kličková a tiazidová diuretika mají alkalizační efekt
Draslík
- V náhradních roztocích až po úpravě acidózy
- Pokud kyselost krve jen mírná
- Zvýšenou hladinu draslíku v krvi léčíme podáváním tekutin, ev. diuretiky
Mineralokortikoidy
- Nezbytné jen v malém počtu případů RTA
- U pacientů s renální tubulární acidózou IV. typu
- Mineralokortikoidy současně korigují
- Metabolickou acidózu
- Hyperkalemii
- Případnou hyponatremii
Organické kyseliny a jejich soli
Laktát, citrát
- U lehčí a chronické metabolické acidózy
- Hydrogenuhličitany vznikají až jejich metabolizací v citrátovém cyklu
- Podmínkou je dobrá funkce jater
- Nejčastěji
- Ringerův infuzní roztok s laktátem
- citrát [2]
- V roztocích pro perorální rehydrataci používaných k léčbě průjmových onemocnění
- Pokud acidóza a acidémie trvala delší dobu, je nutné pH vnitřního prostředí upravovat pomalu.
- Dechové centrum reaguje na pCO2 jako acidobázický senzor
- CO2 difunduje z krve do prostředí bohatého na HCO3-, takže vzniká pufr
- Jeho pH záleží na aktuálním pCO2 [2]
- Nervová zakončení reagují na kyselost prostředí
- Při acidóze trvající několik dní dojde k přeregulování respiračního centra
- Prudká alkalizace vnitřního prostředí by mohla vést k útlumu dýchání, až k respirační insuficienci [2]
Dostatečný přísun tekutin
- V případě poruchy resorpce hydrogenuhličitanů může zvýšený příjem tekutin ještě zvýšit ztráty hydrogenuhličitanu a prohloubit acidózu ??? (úvaha po pročtení dop. při horské nemoci)
- Přesto benefit prokrvení ledivn může být důležitější stran ev. šance na regneraci ??? (úvaha)
