Předkožka kojenece, batolete a hygiena
- „Zúžení" předkožky u chlapců v kojeneckém a batolivém věku je přirozené
- Snaha o přetažení předkožky (tak, aby se obnažil žalud penisu) je
- zbytečná
- dítěti jedině uškodí
- Kůže je nesmírně jemná a citlivá, při snaze o předčasné přetahování předkožky velmi snadno popraská, přičemž prasklinky nemusí být viditelné.
- Hojí se jizvičkami, které později mohou být příčinou obtížného a traumatizujícího uvolňování předkožky, v některých případech až fimózy či dalších komplikací.
- Tak, jak dítě roste a mění se tvar těla, tak se pochopitelně mění i genitál a předkožka se postupně sama rozvolňuje.
- Tvorba mazu vpředkožkovém vaku je u kojenců minimální a většinou se uvolňuje sám (jako drobná bělavá hmota - při přebalování lze snadno odstranit běžnou očistou).
- Mezi 2. a 3. rokem během koupele je možné velmi šetrně zjistit stav předkožky, protože se můžete setkat s větší tvorbou mazu vpředkožkovém vaku, který může být v teplých měsících příčinou zánětu předkožky.
- Je-li patrná zvýšená tvorba mazu vpředkožkovém vaku, můžete ho jemně odstranit tamponem navlhčeným v oleji, ale jedině tehdy, je-li předkožka volná. Dítě nesmí pociťovat bolest, pokud se brání, vyčkejte.
- Dítěti vždy vysvětlete, proč je potřeba tuto partii při koupání prohlédnout. I malé dítě má pocit studu při prohlídce tak citlivé partie.
- Většinou se podaří obnažit žalud jen zčásti, protože předkožka nemusí být ještě úplně volná.
- Nikdy se nesnažte násilně předkožku přetáhnout. Dítě může tuto prohlídku vnímat velmi negativně a navíc snadno může dojít k poranění. Je také možné, že malý chlapec raději uvítá péči tatínka než maminky.
- Ve 3 letech věku dítěte je součástí preventivní prohlídky i prohlídka genitálu, takže váš ošetřující dětský lékař situaci nejlépe posoudí a doporučí nejvhodnější postup.
- Nikdy se neřiďte „zaručenými radami" svých kamarádek, tet, babiček apod., že je nutno odmalička chlapcům předkožku přetahovat!
- Správné rozeznání stavu předkožky, tj. fyziologického stavu, onemocnění či vrozené vady, je důležité pro volbu správného léčebného postupu.
- Naopak špatné rozhodnutí o terapeutickém výkonu včetně nesprávného načasování může dětského pacienta poškodit celoživotně nebo může vést k nutnosti reoperací.
Konglutinace
- Je fyziologický stav, při kterém přetrvává slepení mezi vnitřním listem předkožky a glandem, a to při dostatečně široké předkožce, kdy úplnému přetažení brání jen synechie (slepení)
- Chlapci se rodí s konglutinací z důvodu nekompletní separace epiteliálních vrstev a též kónického tvaru předkožky, která je na špičce zúžená, takže nedovolí přetažení přes glans penis [3]
Vývoj k volně přetažitelné předkožce
- Probíhá různě dlouho - podle statistik u 80 % chlapců do 6 měsíců věku nelze předkožku volně přetáhnout
- U 3-letých chlapců však přetažení není možné již jen v 10 % případů
- uvolňování předkožky je proces spontánní
- Případná drobná rezidua přetrvávající do doby dospívání se uvolní
- Nástupem mohutných erekcí v pubertě
- Při masturbaci
- Prvním pohlavním styku
- Klíčovou roli hrají epiteliální (keratinové) perly, jež prosvítají přes kůži předkožky jako bělavé perličky a bývají často zaměňovány za „hnis“, jde však o deskvamované epitelie v prostoru uzavřeném okolní konglutinací
- Nárůstem těchto keratinových perel při okraji konglutinace povolí okolní slepení a dojde k uvolnění retinovaných epitelií a ke zmenšení konglutinace
Pokusy o urychlování přetažení předkožky
- Násilné opakované dissoluce (uvolnění předkožky) způsobují chlapcům, zvláště při nešetrném provedení, zbytečné fyzické a psychické strádání
- je chybné provádět dissoluci v kojeneckém věku
- ve druhé 1/2 batolecího věku je vhodné zkontrolovat, zda je přetažení možné a nejedná-li se o vrozenou fimózu, případně uvolnit zbývající slepení v oblasti okraje žaludu (sulcus coronarius).
- Dissoluce by měla být prováděna výhradně v ambulanci dětského chirurga nebo urologa za dodržení bezbolestného provedení, ideálně vkrátké inhalační anestézii či alespoň vpr emedikaci a za použití znecitlivující masti (např. EMLA)
- Stejně důležité je pečlivě instruovat rodiče v následné péči o takto přetaženou předkožku (studené obklady s borovou vodou, lokální aplikace Framykoin masti, řádná hygiena předkožkového vaku) a předejít tak opětovné, ještě pevnější fixaci vnitřního listu předkožky a glandu, jež by v extrémním případě vedla až ke vzniku balanitis xerotica obliterans.
- Tyto těžké jizevnaté změny předkožky doprovázené chronickým zánětem předkožkového vaku klinicky pak vyústí až v jizevnatou fimózu.
Fimóza
- Vrozené či získané jizevnaté zúžení předkožky, které nelze přetáhnout přes glans penis bez použití násilí.
Vrozená fimóza
- Přechod zevního a vnitřního listu předkožky je vrozeně natolik úzký, že jej nelze přetáhnout přes žalud penisu.
- Za nesprávný nutno označit konzervativní postup, kdy je rodičům doporučováno užší předkožku dítěte několikrát denně cvičně přetahovat v mylném předpokladu, že dojde k „rozdilatování“ vrozeně zúžené předkožky.
- Jedná se o velmi bolestivou a psychicky traumatizující proceduru, jež ve skutečnosti vede ke vzniku četných drobných radiálních ragád, hojících se jizvami, čímž postupně vzniká obraz sekundární, jizevnaté fimózy.
Jizevnatá fimóza
- Všechny situace, kdy je tento přechod zúžen cirkulární jizvou, a to na získaném podkladě.
- Příčinou mohou být násilné pokusy o přetažení předkožky
- Opakované záněty předkožkového vaku
- Jako doprovodný projev některých základních onemocnění (např. diabetes mellitus)
- Obecně platí, že skutečnou fimózu lze vyřešit jen operací (nutno odlišit od pouhého slepení dostatečně široké předkožky, viz výše)
- Některá pracoviště však v mnohých případech s dobrým výsledkem nahrazují operační léčbu lokální aplikací kortikoidních mastí (triamcinolon, betametazon) na zúženou část předkožky po dobu 5 týdnů.
Operační technika u fimózy
- V případě vrozené fimózy
- Dorzální podélná discize předkožky (operatio sec. Duhamel) v místě zúžení do takové vzdálenosti, aby se dala předkožka volně přetáhnout. Oba listy předkožky se potom sešijí příčně atraumatickými jednotlivými vstřebatelnými stehy (princip je stejný jako u stenozoplastiky).
- V případě jizevnaté fimózy
- Cirkumcize - většinou parciální obřízka, kdy snášíme cirkulárně jizevnatý okraj předkožky, eventuálně s doplněním krátkého dorzálního nástřihu. Oba listy předkožky suturujeme k sobě v celém obvodu jednotlivými vstřebatelnými stehy, které necháme spontánně vyloučit.
- Stranou stojí indikace totální obřízky předkožky na žádost rodičů z rituálních důvodů.
Parafimóza
- Těsná předkožka přetažena přes glans až do sulcus coronarius a zpětné přetažení se nedaří.
- Stává se tak při relativní nebo skutečné fimóze, někdy též při násilné masturbaci
- Dochází ke strangulaci a stagnaci žilního návratu
- Narůstající edém glandu i předkožky dále zhoršuje prokrvení
- Pacient je ohrožen nekrózou glandu a předkožky
- K repozici musí dojít co nejdříve, pokud má být úspěšná
- Provádí se nejprve kompresí glandu, čímž se zmenší jeho otok, a následnou repozicí předkožky (zpětné přetažení)
- V pokročilých případech nutno repozici provést v celkové anestézii
- Ve výjimečných případech s nástřihem strangulujícího pruhu předkožky
Balanitida/balanopostitida
- zánět předkožkového vaku
- Bývá častou komplikací fimózy
- U kojenců může být komplikujícím stavem fyziologické konglutinace
- U starších chlapců je jeho příčinou nedostatečná hygiena nebo pohlavně přenosná choroba
- Zarudnutí a otok předkožky a glandu, případně hnisavý výtok a dysurie
- Menší chlapci mohou do ordinace přijít s akutní retencí moči, která je způsobena zadržováním moči z důvodu strangurie
- Ve většině případů postačí lokální terapie
- Opakované šetrné výplachy předkožkového vaku borovou vodou s následnou aplikací Framykoinu masti též přímo do předkožkového vaku
- Je třeba se vyvarovat přetahování předkožky až do doby úplného zahojení zánětu, abychom předešli komplikujícímu jizevnatému zhojení
- Jen ve zcela vzácných případech šíření zánětu podkožím penisu do oblasti břicha jsme nuceni chlapce hospitalizovat a aplikovat antibiotika celkově
- V případě balanitidy na podkladě pohlavně přenosné choroby je samozřejmě nutné dodržet všechna obecná pravidla pro léčbu pohlavních chorob
Literatura:
[1] Ludvíkovská MUDr, Květoslava (garant: prof. MUDr. Hana Hrstková, CSc.) Ošetřování předkožky. Baby on line [online]. ?, ?, [cit. 2011-04-11]. Dostupný z WWW: < www.babyonline.cz/pece-o-dite/hygiena/osetrovani-predkozky.html >. ISSN 1802-4572.
[2] Informace vyučovaná na urologii ve FN Motol v 5. ročníku studia medicíny doc. MUDr. Ivanem Kawaciukem
[3] Knotková MUDr. Dita ,Harvánek MUDr., Karel. Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha, Oddělení dětské chirurgie a traumatologie.