Předkožka kojenece, batolete a hygiena

• „Zúžení" předkožky u chlapců v kojeneckém a batolivém věku je přirozené
• Snaha o přetažení předkožky (tak, aby se obnažil žalud penisu) je
• zbytečná
• dítěti jedině uškodí
• Kůže je nesmírně jemná a citlivá, při snaze o předčasné přetahování předkožky velmi snadno popraská, přičemž prasklinky nemusí být viditelné.
• Hojí se jizvičkami, které později mohou být příčinou obtížného a traumatizujícího uvolňování předkožky, v některých případech až fimózy či dalších komplikací.

• Tak, jak dítě roste a mění se tvar těla, tak se pochopitelně mění i genitál a předkožka se postupně sama rozvolňuje.

• Tvorba mazu vpředkožkovém vaku je u kojenců minimální a většinou se uvolňuje sám (jako drobná bělavá hmota - při přebalování lze snadno odstranit běžnou očistou).

• Mezi 2. a 3. rokem během koupele je možné velmi šetrně zjistit stav předkožky, protože se můžete setkat s větší tvorbou mazu vpředkožkovém vaku, který může být v teplých měsících příčinou zánětu předkožky.

• Je-li patrná zvýšená tvorba mazu vpředkožkovém vaku, můžete ho jemně odstranit tamponem navlhčeným v oleji, ale jedině tehdy, je-li předkožka volná. Dítě nesmí pociťovat bolest, pokud se brání, vyčkejte.

• Dítěti vždy vysvětlete, proč je potřeba tuto partii při koupání prohlédnout. I malé dítě má pocit studu při prohlídce tak citlivé partie.

• Většinou se podaří obnažit žalud jen zčásti, protože předkožka nemusí být ještě úplně volná.

• Nikdy se nesnažte násilně předkožku přetáhnout. Dítě může tuto prohlídku vnímat velmi negativně a navíc snadno může dojít k poranění. Je také možné, že malý chlapec raději uvítá péči tatínka než maminky.

• Ve 3 letech věku dítěte je součástí preventivní prohlídky i prohlídka genitálu, takže váš ošetřující dětský lékař situaci nejlépe posoudí a doporučí nejvhodnější postup.

• Nikdy se neřiďte „zaručenými radami" svých kamarádek, tet, babiček apod., že je nutno odmalička chlapcům předkožku přetahovat!

• Správné rozeznání stavu předkožky, tj. fyziologického stavu, onemocnění či vrozené vady, je důležité pro volbu správného léčebného postupu.
• Naopak špatné rozhodnutí o terapeutickém výkonu včetně nesprávného načasování může dětského pacienta poškodit celoživotně nebo může vést k nutnosti reoperací.

Konglutinace

• Je fyziologický stav, při kterém přetrvává slepení mezi vnitřním listem předkožky a glandem, a to při dostatečně široké předkožce, kdy úplnému přetažení brání jen synechie (slepení)
• Chlapci se rodí s konglutinací z důvodu nekompletní separace epiteliálních vrstev a též kónického tvaru předkožky, která je na špičce zúžená, takže nedovolí přetažení přes glans penis [3]

Vývoj k volně přetažitelné předkožce

• Probíhá různě dlouho - podle statistik u 80 % chlapců do 6 měsíců věku nelze předkožku volně přetáhnout
• U 3-letých chlapců však přetažení není možné již jen v 10 % případů
• uvolňování předkožky je proces spontánní
• Případná drobná rezidua přetrvávající do doby dospívání se uvolní
• Nástupem mohutných erekcí v pubertě
• Při masturbaci
• Prvním pohlavním styku
• Klíčovou roli hrají epiteliální (keratinové) perly, jež prosvítají přes kůži předkožky jako bělavé perličky a bývají často zaměňovány za „hnis“, jde však o deskvamované epitelie v prostoru uzavřeném okolní konglutinací
• Nárůstem těchto keratinových perel při okraji konglutinace povolí okolní slepení a dojde k uvolnění retinovaných epitelií a ke zmenšení konglutinace

Pokusy o urychlování přetažení předkožky

• Násilné opakované dissoluce (uvolnění předkožky) způsobují chlapcům, zvláště při nešetrném provedení, zbytečné fyzické a psychické strádání
• je chybné provádět dissoluci v kojeneckém věku
• ve druhé 1/2 batolecího věku je vhodné zkontrolovat, zda je přetažení možné a nejedná-li se o vrozenou fimózu, případně uvolnit zbývající slepení v oblasti okraje žaludu (sulcus coronarius).
• Dissoluce by měla být prováděna výhradně v ambulanci dětského chirurga nebo urologa za dodržení bezbolestného provedení, ideálně vkrátké inhalační anestézii či alespoň vpr emedikaci a za použití znecitlivující masti (např. EMLA)
• Stejně důležité je pečlivě instruovat rodiče v následné péči o takto přetaženou předkožku (studené obklady s borovou vodou, lokální aplikace Framykoin masti, řádná hygiena předkožkového vaku) a předejít tak opětovné, ještě pevnější fixaci vnitřního listu předkožky a glandu, jež by v extrémním případě vedla až ke vzniku balanitis xerotica obliterans.
• Tyto těžké jizevnaté změny předkožky doprovázené chronickým zánětem předkožkového vaku klinicky pak vyústí až v jizevnatou fimózu.

Fimóza

• Vrozené či získané jizevnaté zúžení předkožky, které nelze přetáhnout přes glans penis bez použití násilí.

Vrozená fimóza

• Přechod zevního a vnitřního listu předkožky je vrozeně natolik úzký, že jej nelze přetáhnout přes žalud penisu.
• Za nesprávný nutno označit konzervativní postup, kdy je rodičům doporučováno užší předkožku dítěte několikrát denně cvičně přetahovat v mylném předpokladu, že dojde k „rozdilatování“ vrozeně zúžené předkožky.
• Jedná se o velmi bolestivou a psychicky traumatizující proceduru, jež ve skutečnosti vede ke vzniku četných drobných radiálních ragád, hojících se jizvami, čímž postupně vzniká obraz sekundární, jizevnaté fimózy.

Jizevnatá fimóza

• Všechny situace, kdy je tento přechod zúžen cirkulární jizvou, a to na získaném podkladě.
• Příčinou mohou být násilné pokusy o přetažení předkožky
• Opakované záněty předkožkového vaku
• Jako doprovodný projev některých základních onemocnění (např. diabetes mellitus)

• Obecně platí, že skutečnou fimózu lze vyřešit jen operací (nutno odlišit od pouhého slepení dostatečně široké předkožky, viz výše)
• Některá pracoviště však v mnohých případech s dobrým výsledkem nahrazují operační léčbu lokální aplikací kortikoidních mastí (triamcinolon, betametazon) na zúženou část předkožky po dobu 5 týdnů.

Operační technika u fimózy

• V případě vrozené fimózy
• Dorzální podélná discize předkožky (operatio sec. Duhamel) v místě zúžení do takové vzdálenosti, aby se dala předkožka volně přetáhnout. Oba listy předkožky se potom sešijí příčně atraumatickými jednotlivými vstřebatelnými stehy (princip je stejný jako u stenozoplastiky).
• V případě jizevnaté fimózy
• Cirkumcize - většinou parciální obřízka, kdy snášíme cirkulárně jizevnatý okraj předkožky, eventuálně s doplněním krátkého dorzálního nástřihu. Oba listy předkožky suturujeme k sobě v celém obvodu jednotlivými vstřebatelnými stehy, které necháme spontánně vyloučit.
• Stranou stojí indikace totální obřízky předkožky na žádost rodičů z rituálních důvodů.

Parafimóza

• Těsná předkožka přetažena přes glans až do sulcus coronarius a zpětné přetažení se nedaří.
• Stává se tak při relativní nebo skutečné fimóze, někdy též při násilné masturbaci
• Dochází ke strangulaci a stagnaci žilního návratu
• Narůstající edém glandu i předkožky dále zhoršuje prokrvení
• Pacient je ohrožen nekrózou glandu a předkožky
• K repozici musí dojít co nejdříve, pokud má být úspěšná
• Provádí se nejprve kompresí glandu, čímž se zmenší jeho otok, a následnou repozicí předkožky (zpětné přetažení)
• V pokročilých případech nutno repozici provést v celkové anestézii
• Ve výjimečných případech s nástřihem strangulujícího pruhu předkožky

Balanitida/balanopostitida

• zánět předkožkového vaku
• Bývá častou komplikací fimózy
• U kojenců může být komplikujícím stavem fyziologické konglutinace
• U starších chlapců je jeho příčinou nedostatečná hygiena nebo pohlavně přenosná choroba
• Zarudnutí a otok předkožky a glandu, případně hnisavý výtok a dysurie
• Menší chlapci mohou do ordinace přijít s akutní retencí moči, která je způsobena zadržováním moči z důvodu strangurie
• Ve většině případů postačí lokální terapie
• Opakované šetrné výplachy předkožkového vaku borovou vodou s následnou aplikací Framykoinu masti též přímo do předkožkového vaku
• Je třeba se vyvarovat přetahování předkožky až do doby úplného zahojení zánětu, abychom předešli komplikujícímu jizevnatému zhojení
• Jen ve zcela vzácných případech šíření zánětu podkožím penisu do oblasti břicha jsme nuceni chlapce hospitalizovat a aplikovat antibiotika celkově
• V případě balanitidy na podkladě pohlavně přenosné choroby je samozřejmě nutné dodržet všechna obecná pravidla pro léčbu pohlavních chorob

Literatura: