nemoci-sympt/GYNEKOLOGIE/dyspareunie

• Vaginální, nikoliv pánevní bolest v podbřišku...

Symptomy

• Bolest a pocit nepohodlí v průběhu pohlavního styku ve vagíně
• Obvykle se bolest týká vaginálních stěn

Vrozené dyspareunie - Congenital dyspareuina

• Endometriosis
• Vaginal septa
• Thickened undialatable hymen
• Hypoplasia of the introitus
• Ovarian cysts can cause deep pain [4]

Získané dyspareunie dle lokalizace bolesti

Vulvar vestibulitis syndrome (VVS)

• Most common type of premenopausal dyspareunia [4]

Vulvar or vaginal atrophy

• Typically occurs postmenopausally [4]

Deep dyspareunia or pelvic pain

• Associated with gynecological conditions as:
• Endometriosis
• Ovarian cysts
• Pelvic adhesions
• Inflammatory disease
• Congestion [4]

Dyspareunie dle příčin

Nedostatečné sexuální vzrušení

• Menší prokrvení vagíny, nedostatečná produkce poševního sekretu pro pohlavní akt
• Delší předehra, lubrikační gely

Antikoncepce

• Může jít i jen o dočasný NÚ
• Změna antikoncepce při dlouhodobých potížích

Antihistamika

• Možný NÚ pokles produkce vaginálního sekretu

Infekce urogenitálního traktu

• Jedním z příznaků může být vaginální bolest při sexu
• Ev. bolest čípku při hrlubším proniknutí
• často zároveň výtok, svědění či pálení na zevních genitáliích, zápach
• Co nejdříve diagnostika a terapie (ATB / antimykotika / dle nálezu)
• Streptokoky
• Enterokoky
• Gonokoky
• E. coli
• Trichomonády
• Kvasinky
• Přemnožené anaerobní mikroorganismy
• Gardnerely
• Chlamydie
• Ureaplasmata
• Mykoplasmata, ...
• papilomaviry
• HSV 1,2

Vaginální dysmikrobie

• často přítomna v terénu chronicky sušší poševní sliznice

• často jen nepříjemný zápach
• Gardnerela vaginalis u většiny žen (přemnožení obzvláště při méně kyselém pH)
• Lokální/celková ATB, enzymoterapie

• Obnovení pH pochvy (3,8 – 4,2)
• Menstruace a sperma alkalizuje pH pochvy až k 7
• Kyselina mléčná lok.
• kyselina askorbová lokálně (Feminella Vagi C aj.)

• Nedostatek mikrobů rodu Lactobacillus
• Vytvářejí z cukrů kyselinu mléčnou - mírně kyselé prostředí, které zabraňuje nadměrnému množení kvasinek

• Menstruace a větší množství cervikálního hlenu v období ovulace
• Optimální podmínky k rozvoji zánětu
• Preventivní aplikace laktobacilů ihned po menstruaci
• Lokálně i p.o.

• Posílení imunity
• Lyzáty: např. Candivac
• Enzymoterapie

Diabetická neuropatie

• Kompenzace diabetu
• Neurontin
• Terapie možných přidružených infekcí, často úporných
• Kandidózy !!!

Psychické příčiny a vaginismus

• Spasmus pubococcygeálního svalu ( "PC muscle" )
• Reflex that makes any kind of vaginal penetration—including sexual intercourse—painful or impossible [7]
• Fear of pain associated with penetration [7]
• Due to sexual abuse, rape, other sexual assault, or attempted sexual abuse or assault [7]
• Primární a sekundární

Terapie

• Aplikace inj. Botulinum toxin A (Botox) [7]
• Antidepresiva

Lichen sclerosus et atrophicus

• Nejčastěji perimenopauzální a posatmenopauzální ženy
• Mohou být i děti
• Vaginální symptomy podobné jako u atrofické vaginitidy
• Více jsou postiženy labia, morfol. se pak mění vulva, méně vagina - bývá ušetřena
• Sliznice je spíše světlá (ale může být i zanícená a rudá)
• Etiologie neznámá
• Biopise k vyloučení nádorové příčiny

Terapie

• Vysoce potentní kortikoidy
• Zpočátku 2 x denně 2-3 týdny, pak pokles na udržovací dávky 1-3x týdně
• Clobetasol propionate 0,05 % krémy
• Halobetasol propionate 0,05 % krémy

Lichen planus

Lichen simplex chronicus

Sjögren's syndrome

• často jedním z projevů u:
• Rheumatoid arthritis [18]
• Lupus [18]
• Scleroderma [18]
• Polymyositis [18]

Chronic bullous diseases

• Cicatricial or classic Pemphigus

Interstitial cystitis (IC)

• Bladder pain and discomfort during or after sex [4]
• Men: pain occurs at the moment of ejaculation and is focused at the tip of the penis
• Women: pain usually the following day - spasming pelvic floor muscles

Surgical scar tissue (following episiotomy)

Atrofická vaginitida involuční (postmenopausal vaginal atrophy or urogenital atrophy)

Symptomy

• Painful intercourse, and bleeding after sexual intercourse [2]
• The shrinkage of the tissues can be extreme enough to make intercourse impossible [2]
• Introital stenosis to a width less then two fingers and decreased vaginal depth will be apparent [3]
• If these conditions are not diagnosed before insertion of the speculum, the pelvic examination will cause considerable pain [3]
• Friable and poorly rugated vaginal epithelium is more prone to traumatic damage. [3]
• Vulvar signs of irritation caused by urinary incontinence may also be identified [3]

Mikroskopicky

• Vlhký nález identický s:
• Vaginal lichen planus
• Desquamattive inflammatory vaginitis (DIV):
• Možnost vyzkoušet jinou terapii při neúspěchu s estrogeny ?
• Treatment regimen that you might consider:
• 1. Clindamycin 2% intrav. cream qhs x 14 days as initial therapy
• 2. Clindamycin 2% per vagina + 25 mg hydrocortisone supp. per vagina every other night x 14 doses
• 3. Hydrocortisone 100 mg/gram in clindamycin 2% emollient cream base
• Insert 5 gram (applicator full) per vagina q.o.d. (at night) x 14 doses
• When controlled, decrease to 3 times a week and slowly decrease and stop

Estrogen decrease

• X ovarian functioning
• Radiation therapy
• Chemotherapy
• Immune disorder
• Removal of the ovaries
• After pregnancy (náhlý pokles hladin estrogenu - zmizí placent. produkce)
• During lactation (pokles produkce estrogenu vlivem prolaktinu)
• Hypotalamická amenorhoea
• Hyperprolaktinemie
• Prolonovaná laktace
• SERMs
• Agnoisté ev. antagonisté gonadotropin releasing hormonu
• Dlouhodobé silně potentní progesterony
• Medroxyprogesterone (Provera)
• Tamoxifen (Nolvadex)
• Danazol (Danocrine)
• (Clomid)
• Leuprolide (Lupron)
• Nafarelin (Synarel)
• Aromatase inhibitors (Arimidex) [18]
• Idiopathic

Význam estrogenu

• Premenopausal estradiol levels 10-800 pg/mL (to convert to pmol/L, multiply by 3.671) depending on when measured during the cycle [11]
• Production of glycogen - sloughed vaginal cells - source for Döderlein's lactobacilli - Lactic acid - pH levels to 3,5-4,5 - natural defense against vaginal and urinary tract infections [3]
• Udržuje vyšší konc. mukopolysacharidů a k. hyalurovové urogenit. traktu a kůže, zlepšuje funkci epiteliální bariéry
• Postmenopauzálně
• Circulating estradiol derives from estrone, which is peripherally converted in adipose tissue from adrenal androstenedione [11]
• Estrogen reduction
• Postmenopausal estradiol levels typically less than 30 pg/mL [11]
• Reduce proliferation of connective tissue [3]
• Fragmentation of elastin [3]
• Hyalinization of collagen [3]
• collagen, glycogen, mucopolysaccharides, and hyaluronic acid significantly decline in hypoestrogenemic urogenital epithelium [13]
• May result in granulation, fissures, ecchymoses, telangiectases and ulcerations [3]
• Elasticity of the vagina is reduced and connective tissue increases [11]
• Decrease in vaginal blood flow and a decrease in vaginal lubrication [11]

Záněty

• Inflammation of the vagina (and the outer urinary tract) due to the thinning and shrinking of the tissues, as well as decreased lubrication [2]
• Increased vaginal pH levels predispose the vagina to infection by:
• Streptococci B [11]
• Staphylococci
• Coliforms
• Diphtheroid [3]
• Vaginal soreness and itching
• Infiltrace vaginální stěny lymfocyty a plasmatickými buňkami
• V pozdějších stadiích ulcerace, ragády, petechie, krvácení,...

pH

• Postmenopausal pH levels exceeding 5 [3]

Další rizikové faktory vag. atrofie

• Tobacco Use Disorder (zvýšená degradace estrogenu v játrech) [1]
• Childbirth by cesarean section [1]
• Never having been pregnant [1]
• Premenopausally estrogen deficient [3] (např. podvýživa)
• Nonfluctuating estrogen levels [3]
• Cessation of coital activity [3]

Atrofická vaginitida postiradiační / postchemo...

• Breast cancer survivors, including younger women following chemotherapy with early induced menopause, may present with severe vaginal symptoms.
• In a cohort of breast cancer survivors, vaginal dryness
• 23.4% of the premenopausal [11]
• 61.5% of the postmenopausal [11]
• Estrogenová terapie je kontraindikována !!!

Nádory

• Areas of redness, thickening, or ulceration [11]
• Vulvar intraepithelial neoplasm [11]
• Vulvar cancer [11]
• Extramammary Paget disease [11]

Vnější iritanty - irritant compounds

• Powders
• Scented soaps (drying)
• Deodorants
• Panty liners (drying)
• Lotions (drying)
• Spermicides
• Oil-based products [9]
• Petroleum jelly [4]
• Baby oil [9]
• Can cause vaginal irritation and increase the risk of vaginal infection [9]
• Compounds contained in hand cream such as
• Alcohol [9]
• Perfumes [9]
• Conservants
• Vinegar douches
• Not as effective as moisturizers [9]
• Cultures of lactobacilli
• Not as effective as moisturizers [9]

Kazuistika: kombinace příčin vaginální bolesti

• Nijak vzácný, ale velmi obtížně řešitelný problém

Popis

• Mnohaletá anamnéza diabetes mellitus 2. typu - již na inzulínu
• Prodělaná bolestivá neuropatie DK v osobní anamnéze
• Terapie Neurontinem neměla vliv na vaginální bolesti
• Chronicky vaginální dysmikrobie a opakované úporné kandidózy
• Involuční atrofie vaginální sliznice
• Ovestinové tablety vyvolávají silné svědění = nelze užívat
• St. po terapii metorexátem
• Zhoršené hojení kůže obecně i v rámci DM
• k. listová p.o. zavedena
• Chronicky suchost sliznic vagíny
• Lubrikace běžnými gely bez efektu na silnou bolestivost poševních stěn
• Silná vaginální bolestivost nejen při sexu ale i při běžné hygieně a defekaci tužší stolice
• častý vznik bolestivých ragád v urogenitální oblasti
• Chronicky již několik let enormě silná i hlubší bolestivost v jednom místě
• Nádor stěny vagíny dle gynekologa velmi nepravděpodobný

Úvaha 1

• Souběh mnoha různých příčin bude vyžadovat komplexní přístup
• Problém se asi nepodaří vyřešit (doposavad nepodařilo) jedním jediným medikamentem / účinnou látkou
• Bude potřeba kombinovat více účinků celkově i lokálně a nebude jisté, zda se podaří dosáhnout 100% normalizace
• Pacientka bude muset být ochotná zkoušet a kombinovat i více jednotlivých preparátů /opatření / rad zároveň

Rešerše a úvahy na téma možnosti terapie

1. Vstupní vyšetření gynekologem jako 1. krok

• Kultivace k objevení / vyloučení specificky léřitelné vaginální infekce
• Specifická terapie lokálně / celkově v případě nálezu

2. Estrogeny

Celkově - HRT

• Standard dosages of systemic estrogen, may not eliminate the symptoms of atrophic vaginitis in 10-25 percent of patients. [3]
• Vyšší dávky
• Kombinace s lok. podáním estrogenů [3]
• Estrogenní terapie postmenopauzálního syndromu mírně zvyšuje kardiovaskulární rizika (Women’s Health Initiative). Tedy je s otázkou, zda by bylo v této terapii vhodné pokračovat déle než standardních 5 let u ženy, která je mnohaletá diabetička ( chronicky hyperetenze na medikaci, migrény v OA) s revmatoidní artritidou (kombinace výrazných rizikových fkatorů pro KV onemocnění). Upřednostnila bych určitě jiná řešení.

Lokálně

• The efficacy of treatment depends on levels/activity in vaginal cells of the estrogen receptor-alpha (ER-alpha) and of ligands such as 17-beta estradiol that bind with high affinity to ER-alpha. [9]
• ER-alpha activity in vaginal cells decreases with age. [9]
• Vaginal estrogen therapy may require long-term treatment with increasing dosage of the hormone [9]
• Effective dose of vaginal ET is usually smaller than that of ET used for systemic symptom relief. [9]
• Vaginal preparations are usually more potent for alleviating symptoms of atrophic vaginitis than oral or transdermal preparations [9]
• Initiated at the lowest effective dose for the shortest duration needed [8]
• Absorption rates increase with treatment duration
• Enhanced vascularity of the treated epithelium [3] [19]
• Increase the release of nitric oxide, which increases blood flow to the urogenital area [19]
• Atrophic vaginitis symptoms are relieved with a dosage of 5-10 µg / 24 h
• No stimulation of endometrial proliferation [3]
• Addition of a progestin to protect the uterus is not necessary when vaginal ET is administered for less than 3 to 6 months [9]
• Approximately 5% of women may develop endometrial proliferative changes, or exhibit some endometrial response to progesterone. [9]
• Endometrial proliferation does not normally occur unless serum E2 levels rise well above the menopausal range (>70 pmol/L). [20]
• Improved symptoms and signs of atrophic vaginitis within 3 weeks in more than 80% [9]
• Patients may complain of vaginal discharge in the form of leukorrhea, which is a common, expected side effect. [9]

• Creams, pessaries, globules,...
• Daily for 2 weeks to induce a therapeutic response and then continued as maintenance 2-3 times per week [8]
• Oestrogen creams and pessaries may damage latex condoms and diapragms [5]
• Labrie et al: estradiol increased on average from 3 pg/mL to 17 pg/mL on day 7 of treatment for both estradiol vaginal tablets (25 µg) and conjugated estrogen cream (0.625 mg) [11]
• Some evidence shows that estradiol levels diminish over time when vaginal estrogens are used consistently [11]

• Vaginal creams:
• Must be inserted at least 12 hours prior to intercourse (ne méně) [20]
• Prevence decreased estrogen absorption in women
• Prevence elevated E2 levels in their partners
• Dose of vaginal estrogen cream results in systemic absorption, usually associated with vaginal doses of conjugated estrogen >0.5 mg/day, therapy should include use of a progestogen to avoid endometrial stimulation [20]
• Conjugated equine estrogens - 1g krému = 0.625 mg estrogenu(Premarin cream)
• Loading dose of 2-4 g krému/day for 2 weeks followed by a dose of 0.5-1 g up to 3 times weekly [20]
• Titrace na co nejmenší udržovací dávku a její frekvenci
• 17-beta estradiol (Estrace)
• Estriol (Ovestin) [15]

• Vaginal tablets:
• 17-beta estradiol 25-mcg (Vagifem®) [9]
• In hydrophilic cellulose-derived matrix [20]
• Once a day every day for the first 2 weeks and then continued twice a week [9]
• 25 mcg estradiolu z tablety vede k sérovým hladinám 5-10 pg/ml
• 10 mcg estradiolu z tablety vede k sérovým hladinám pod 5 pg/ml

• Hormone-releasing ring:
• May be removed and reinserted by most patients with little difficulty [3]
• Can be worn during coitus [3]
• 17-beta estradiol 50 or 100 mcg (Estring) [9]
• Silikonový kroužek s celk. obsahem 2 mg mikronizovaného estradiolu
• Releasing 5–10 µg per day (contin. 24h) of estradiol [13]
• Need only be inserted every 90 days [8]
• Estradiol acetate 0,05 or 0,1 mg/ day (Femring) [20]
• In place for 3 months [20]
• Delivers a systemic dose of estrogen, and its indications, contraindications, and side effects are the same as those for oral estrogens. [20]

• Vaginální čípky s estriolem 3,5 mg

Doplnění základní terapie

Kompenzace diabetu - celkově

• Strava s nízkou glykemickou náloží (málo rychlých sacharidů)
• Protizánětlivý vliv
• Snažší kompenzace diabetu
• Nižší hladiny glykémie - méně sacharidů pro kvasinky aj. patogeny

Prevence / terapie diabetické neuropatie

Celkově

• Ne žádné náhlé skoky od špatné kompenzace k přísné kompenzaci DM
• Pozvolná ale důsledná korekce (prevence osmoticky vyvolaných bolestí v nervech)
• Obecně dostatek vitamínu D (slunce pravidelně... / supplementace)
• Vitamínové preparáty
• Thiogamma

Lokálně

• vit. D (regenerace nervových vláken)

Estrogenně působící látky - Phyto-oestrogenic isoflavones

• Estrogenové receptory
• ER alfa
• U žen všech věkových kategofií
• In the vaginal epithelial, stromal and smooth muscle cells [23]
• Not observed in vaginal blood vessels [23]
• ER beta
• Ve tkáních vagíny pouze u premenopauzálních žen [23]
• In epithelial and vascular smooth muscle cells of the vagina [23]
• Markedly declines in menopause, regardless of estrogen replacement therapy [23]
• Soy isoflavones (plant oestrogens) [5]
• Linseeds [5]
• Fish oils [5]
• Black cohosh = black snakeroot = bugbane (Remifemin) [5]
• No study has yet confirmed its effective in treating vaginal atrophy [14]
• Red clover [10]
• Licorice [14]
• Alfalfa [14]
• Fennel [14]
• Anise [14]
• Hops [14]
• Asian ginseng [14]
• Ginseng does, however, have some limited scientific support for effectiveness in treating vaginal dryness. [18]
• Wild Yam [14]
• Yam cream supports all hormone-related activities in the woman’s body [14]
• Chasteberry [15]

Celkově

• Soy bind [11]
• Dietary supplementation with 12 to 20 mg/d of soy showed no improvement in VMI [11]
• A mixture of soy flour (6 tablespoons) and flaxseed (2 tablespoons)
• Improve vaginal moisture [18]
• Soy-rich diet
• Increase the karyopycnotic index among a group of menopausal women [18]
• Does not exert a positive effect on the maturation of the vaginal epithelium (MacBride, et al., 2010; Manonai, et al., 2006). [19]
• Selective ER modulators (SERMs) [15]
• Specifically target urovaginal health without compromising breast health [11]
• Lasofoxifene [15]
• Clinical phase III trials 2010 [19]
• Decreased vaginal pH [19]
• Increased maturational index of the vaginal epithelium [19]
• Stimulated vaginal mucous formation [19]
• Improved dyspareunia in postmenopausal women (Calleja-Agius & Brincat, 2009; Ibe & Simon, 2010) [19]
• Ospemifene [15]
• In phase III trials for vaginal atrophy [19]
• 12 weeks of treatment improve vaginal dryness and dyspareunia [19]
• No observed proliferative effects on the endometrium (Ibe & Simon, 2010) [19]
• Combining a SERM with one or more estrogens (TSECs)
• Phase II and III clinical studies of bazedoxifene-CE (TSEC)
• Relief from hot flashes and vaginal atrophic changes and improvement in bone density, quality of life, and sleep without breast or uterine stimulation. [15]

DHEA

• Supplementation of DHEA
• Biosynthesis of androgens and estrogens in specific targeted tissues such as those in the vagina [19]
• Contain the required enzymes for conversion [19]
• Very low levels of this steroid are found in the circulation [19]
• Exert their action on the same cells where they are formed [19]
• Intravaginal DHEA tablets [14]
• Help to reverse vaginal atrophy without increasing levels of circulating estrogen [14]
• Vaginal administration of DHEA
• Efficient in treating urogenital atrophy
• No or minimal changes in serum levels of DHEA over those 12 weeks [19]
• Intravaginal dehyroepiandrosterone (Prasterone™)
• Effective on vaginal atrophy [19]
• Without elevation of estradiol or testosterone levels above usual postmenopausal levels (Witherby, et al., 2011). [19]
• Dehydroepiandrosterone sulfate 0,25 - 1% intravaginálně
• Signif. zlepšení vag. atrofie vč. sex. funkcí

Testosteron

• Pokles hladin testosteronu věkem u žen může také přispívat k dyspareunii
• A 4-week course of vaginal testosterone was associated with improvement of dyspareunia, vaginal dryness, and vaginal maturation index without increasing estradiol or testosterone levels [15]
• When taken with aromatase inhibitors, testosterone-induced proliferation of the vaginal epithelium occurs
• Arom. Iinh. blocks the conversion of systemic levels of testosterone to estrogen [19]
• Intravaginal cream 150 µg or 300 µg of testosterone
• 60% higher maturation index with the 300 µg dose as compared to a 20% increase with the 150 µg dose [19]
• Significant decrease in pH with 300 µg dose [19]
• 150 µg dose did not have the as significant effect [19]
• No significant affect on before and after circulating estradiol levels [19]
• Circulating testosterone levels were slightly increased [19]
• Severity of dyspareunia and vaginal dryness improved significantly [19]
• Vaginal maturation index increased [19]
• Vaginal environment became more acidic [19]
• Greater degree of lubrication [19]
• Color change from white to pink [19]
• Evidence of rugae formation (Witherby, et al., 2011) [19]
• Smaller degree of improvement sustained one month after completion of treatment [19]
• Associated with higher frequency of sexual activity, increased interest, desire and enjoyment, increased arousal, and increased pleasure [19]
• Indication in initial and recurrent breast cancer is still controversial
• Testosterone is indirectly mediated by a greater conversion to estrogen [19]

Zlepšení epiteliálního hojení

Celkově

• k. listová p.o.
• Vitamíny řady B1-B15
• Pravidelně droždí do pokrmů, pangamin + vit. B12
• Prevence přibírání hmotnosti = nezvyšování porcí jídla při následně mírně vyšší chuti k jídlu - striktní dodržování jídelníčku
• Vitamin B-6 (Pyridoxine) 50 mg 3 x d, with meals [14]
• K. lipoová
• zinek
• Vit. A
• Vaginally capsule / suppository 25,000-50,000 IU daily [14]
• Can be irritating
• Should not be used more than once per day
• No longer then seven days [14]
• Discontinued immediately, if it causes pain or increases the amount of irritation [14]
• Vitamín D
• 60 women, half of whom had taken 1,25-dihydroxyvitamin D (0.5 µg/d of calcitriol) orally for at least 1 year and half of whom had not. [11]
• The prevalence of vaginal atrophy was significantly higher in the group who did not use vitamin D, as measured by VMI and symptoms. [11]
• vitamin D increases moisture in the vagina [16]
• Reguluje dělení epitelií vagíny - zvyšuje maturační index epitelu vag.
• vit. C [14]
• L-Isoleucine And L-Leucine And L-Lysine [14]
• Zároveň s 50 mg vitamin B-6 and 100 mg vitamin C for better absorption [14]
• Nezapíjet mlékem [14]
• N-Acetyl Glucosamine (N-A-G) [14]

Lokálně

• Vit. A
• vit. D
• vit. E

Protizánětlivé a antioxidační účinky

Lokálně

• Vit. A
• vit. E [6]
• As a genital suppository, it can support to relieve inflamed and swollen cell walls and boost genital moisture [6]
• Vitamin E and phytoestrogen applied locally as a gel improved the symptoms of VVA [11] [19]
• vit. C
• Heřmánek
• Antifungal properties [14]
• Not regular - can result in allergies [14]
• Snižuje otoky sliznice [24]
• Malva (mallow)
• Snižuje otoky sliznice [24]
• Althea (marshmallow)
• Snižuje otoky sliznice [24]
• Comfrey leaves (externally only) [14]
• Cabbage Leaves [14]
• Tvaroh
• Omega 3 mastné kyseliny kapsle
• P.o. kapsle intravaginálně (jako vit. E)
• Chmel (Humulus lupulus)
• Fluoroglucinic compounds:
• 3-isopentenylfluoroisovalerophenone
• Inhibits the growth of bacteria and fungi [24]
• Humulone, adhumulone, cohumulone, lupulone, colupulone, adlupulone [24]
• Flavonoids and chalcones:
• 6-isopentenylnaringenine, xanthohumol, isoxanthohumol, quercetin, kaemferol and glucosides [24]
• Inhibits the growth of bacteria and fungi
• Essential oil containing:
• Alpha-cariophyllene, mircene, beta-cariophyllene, farnesene, linalool, 2-methylbut-3-ene-2-ol, 3-methylbut-2-ene-1-al, 2,3,5-trithiohexane, 2-methylpropanoic acid, etc. [24]
• Polyphenols [24]
• Protective effect on the blood capillaries [24]
• Antiandrogenic properties
• Phytosterols [24]

• Extract of lupulus locally
• Proved efficacious in reducing vaginal dryness and the disorders correlated to atrophic vaginitis, such as pruritus, burning sensation, vaginal inflammation or oedema, and dyspareunia [24]

Celkově

• Omega 3 mastné kyseliny kapsle
• Suppression of inflammation
• Restoration of tissue integrity and elasticity [19]
• The high amounts of PMNs secrete excessive amounts of proteases that can cause tissue destruction and persistent inflammation (McDaniel, et al., 2011).
• Mediators derived from the long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids (PUFA) eicosaentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA) acids have demonstrated a reduction in inflammatory responses and PMN transmigration across the endothelium (McDaniel, et al., 2011). [19]
• EPA
• Reduce the recruitment of leukocytes and neutrophils to wound sites 12 hours after the blister wound was initiated (McDaniel, et al, 2011) [19]
• Promotes wound epithelialization and inflammatory resolution [19]
• Improve self-reported symptoms, decrease inflammation, and improve the vaginal environment related to atrophic vaginitis in postmenopausal breast cancer survivors [19]
• vit. E 100 - 600 IU denně p.o.

Antialergické účinky

• Lze zkusit i celk. antihistaminika (pouze jako doplnění jiné terapie)

Desinfekční účinky

• Serrapeptase [14]
• Zell-Oxygen [14]
• Colloidal Silver [14]
• Aloe Vera juice [14]
• Can be applied topically to relieve the itching [14]
• Calendula (odvary a nálevy k výplachu) [14]
• Echinacea (odvary a nálevy k výplachu) (i p.o.) [14]
• Garlic (odvary a nálevy k výplachu)(i supp.) [14]
• Kvasinkové infekce [14]
• Goldenseal (odvary a nálevy k výplachu) (i supp., p.o. - max. 1 týden, ne těhotné) [14]
• Všechny typy infekcí [14]
• Fresh Plantain (odvary a nálevy k výplachu)[14]
• St. Johns Wort (odvary a nálevy k výplachu) [14]
• Tea Tree oil - diluted !!! (k výplachu) [14]
• Trichomonas, Candida albicans, and other vaginal infections [14]
• 1/3 tea tree oil : 2/3 vitamin E oil [14]
• Tampon is saturated with this mixture [14]
• Mixture is put in a capsule [14]
• Each day for a maximum of six weeks [14]
• Cinnamon
• Inhibit the growth of Candida albicans [14]
• Dandelion
• Inhibit the growth of Candida albicans [14]
• Grapefruit Seed Extract - výplachy
• Yeast infections (Candida), strong anti-bacterial [14]

Podpora imunity

• Candivac
• Lyofilizát inaktivovaných mikroorganismů:
• Candida albicans lysatum cryodessicatum (CCM 8355) 0,83 mg
• Candida krusei lysatum cryodessicatum (CCM 8357) 0,83 mg
• Candida glabrata lysatum cryodessicatum (CCM 8356) 0,83 mg
• Propionibacterium acnes lysatum cryodessicatum (CCM 7083) 2,50 mg
• Oxid křemičitý, laktóza, bramborový škrob

• čaje
• Teas of goldenseal, barberry, and echinacea [14]
• Pau D'Arco Teas [14]

Zajištění vlhkosti sliznice - vaginal moisturizer

• Vaginal moisturizers
• Bio-adhesive - attach to mucin and epithelial cells on the vaginal wall
• Can also lower vaginal pH
• Need to be used regularly for optimal effect [11]
• K. hyaluronová
• 5 mg tableta denně 8 týdnů - zlepšení
• Replens® [5] (acidic)
• Polycarbophil-based vaginal moisturizer [12]
• Moisture for up to three days per application [18]
• Found to be effective for the short-term alleviation of vaginal symptoms ::9:
• Inconsistent results [13]

• Lubrikační gely - lubricants
• Shorter acting than moisturizers and are applied at the time of sexual activity [11]
• Two tablespoons (full) to both the penis and the orifice [4]
• water or silicone based [11]
• Silicone-based lubricants
• Small amount and last longer [11]
• Can interfere with erectile function in male partners [11]
• Petroleum jelly-based products are not a satisfactory option [22]

:

• Sylk® [5] (acidic)
• From an extract of the kiwifruit vine [21]
• Contains no parabens or propylene glycol [21]
• Astroglide
• Available in a glycerin-free and paraben-free formulation [21]
• Vaseline®
• Can break down the latex in condoms [5]
• Femigel Natural
• Femglide
• ID Millennium
• Less drying than other lubricants
• Lubrin supp.
• Moist Again Natural
• Pink
• Pjur
• Pre-Seed
• Slippery Stuff etc.

• Oleje
• Vitamin E oil
• Can also be used as a lubricant [16]
• Insert capsules or liquid into the vagina an hour or two before sexual activity [16]
• Grapeseed, sweet almond, sunflower or apricot oil [21]

• Reflexně zýšení prokrvení vagíny stimulací nervů
• Effecting natural vaginal serum transudate lubrication by reflexly invoked external stimulation of the clitoral nociceptors [12]

• Topical Menthol or a Related Cooling Compound to Induce Lubrication [12]
• Daily use of topical clitoral menthol and L-arginine [12]
• After a shower or bath reported less symptoms of vaginal irritation and dryness after several weeks of use [12]
• Mere two weeks of treatment
• Mucous membrane has become at least mildly thick [12]
• Cells being plump
• Moisturizing effect of the natural plasma transudate [12]
• Release of neuropeptides within the cell structure [12]

• Tea tree oil ???
• Cream is effective against fungal infection, herpes blisters, warts, and other types of infections [14]
• Suppositories have been used successfully for vaginal yeast infections [13]

• Pilocarpine
• Nonselective muscarinic receptor agonist
• Increase vaginal mucus with a reduction in vaginal dryness (Pruthi, et al., 2011). [19]
• Efekt při podání lokálně i orálně

Zvýšení prokrvení malé pánve - vagíny dalšími mechanismy

• Afrodisiaka ?
• Ginkgo biloba ?
• Zvýšené uvolňování NO lokálně ?
• Viagra u žen ?
• L-arginin ?

Sexuální aktivita - zvýšené prokrvení vagíny aj...

• Alespoň snaha o udržení schopnosti soulože...
• Regular sexual intercourse has been shown to improve vaginal atrophy presumably as a result of stimulating increased blood flow to these organs [14]
• Take the penis of the penetrating partner in their hand and control insertion themselves, rather than letting the penetrating partner do it [4]
• Positive relationship between coital activities and levels of gonadotropins and androgens [3]
• Importance of these compounds to healthy vaginal epithelium when estrogen levels are decreased [3]
• Encouragement of sexual activity is also an important source of nonpharmacologic treatment about which many patients may not be informed [3]
• Seminal fluid contains sex steroids, prostaglandins, and essential fatty acids which serve to enrich vaginal integrity (Castelo-Branco, et al., 2005) [19]
• Women that are sexually active tend to have a more mature vaginal epithelium than that of the abstinent woman (Carcio, 2002; Castelo-Branco, et al., 2005) [19]
• Je ale potřeba opatrně zvažovat, co je příčina a co následek.

Gonadotropiny

• Vyšší hladiny LH jsou asociovány s nižší frekv. atrofické vaginitidy a mírnějšími změnami

Zajištění kyselého pH

• Vaginal pH-balanced gel
• Significant effect on vulvovaginal dryness and dyspareunia (Yoo-Kyung, et al., 2011). [19]
• Significantly increased the vaginal maturity index [19]
• High rates of symptom relief [19]
• Minimal side effects (Yoo-Kyung, et al., 2011) [19]

• k. askorbová
• K. mléčná
• Feminella Vagi C
• 250 mg vitaminu C (kyseliny askorbové)
• Silikonová pryskyřice
• Monohydrát laktosy
• Hydroxypropylmetylcelulosa
• magnesium-stearát
• Vitagyn C - vaginální krém s kyselým pH
• Askorbyl fosfát sodný (vitamin C)
• Maltodextrinum
• K. mléčná
• Tokoferylacetát (vit. E)
• voda, cetylstearylalkohol, glycerin
• Olej ze sladkých mandlí
• Cetylstearylalkohol (20) OE
• Bambucké máslo
• Polyakrylonitril sodný
• Citran stříbrný
• Imidazolidinylová močovina
• Citran etylnatý
• Silikonový olej
• Butylparaben
• Izobutylparaben
• Izopropylparaben
• Maltodextriny
• Kyselý sirník sodný
• EDTA disodná sůl

Co zvyšuje nežádoucím způsobem vaginální pH

• Menses (pH 7.2) [21]
• Semen (pH > 7) [21]
• Cervical mucus, because it is alkaline [21]
• Lubricant from speculum [21]
• Intravaginal medications [21]
• Lubricating jelly [21]
• Tap water [21]

Obnova laktobacillové flory

Analgetické účinky - lokálně

• Lidokainová mast 5% [19]
• Gabapentin cream 6% [19]
• Oatmeal poultice
• Can be very effective in relieving pain and discomfort in the vaginal area. [14]
• Simple mix one or more packets of instant oatmeal with cold water. Make sure that it is not runny and is thick enough to cover the vulva without making a great mess. Wash off once treatment is concluded with cool water or in the shower. [14]

Smoking cessation

• Cigarette smoking is associated with accelerating vaginal atrophy [13]
• kouření přímo ovlivňuje funkci epitelií vagíny
• Urychluje metabolismus hladin estrogenu (nižší hladiny)
• Působí předčasnou menopauzu cca o 2,4 roky dříve
• Snižuje prokrvení vagíny

Některé kombinované přípravky, které by se daly dále kombinovat

Ialuna čípky

• Hyaluronát sodný
• V tukoch rozpustný extrakt z Centella Asiatica (= Centella asiatica - Hydrocotyle asiatica L. - Trisanthus cochinchinensis - gotukola - tiger grass - pupečník asijský)
• V tukoch rozpustný extrakt z Chamomilla vulgaris (= Heřmánek obecný)
• D,l-alfa tokoferyl acetát (= Vitamín E)
• Koloidný oxid kremičitý bezvodý
• Tuhé polosyntetické glyceridy

Cicatridina čípky

• Sodná sůl kyseliny hyaluronové
• Výtažek z aloe vera
• Esenciální olej z čajovníku australského (Tea tree oil)
• Výtažek z měsíčku lékařského
• Výtažek z pupečníku asijského

Feminella Hyalosoft

• Sodná sůl kyseliny hyaluronové
• vitamín E
• Výtažek z Centella asiatica
• Výtažek z Malva sylvestris (= Sléz lesní)
• Výtažek z Chamomilla recutita (= Heřmánek lékařský)
• Tea tree oil
• Koloidní oxid křemičitý
• Semisyntetické glyceridy

Calendula and vitamin A vaginal suppositories

• Zklidnění, hojení [14]

Vaginal suppositories containing hyaluronic acid, vitamin E and vitamin A

• No adverse effects [17]
• High level of compliance [17]
• Safe and effective alternative for the treatment of vaginal atrophy symptoms in postmenopausal women [17]

Vaginální směs s pilocarpinem

• Borage seed oil
• Evening primrose oil
• Angelica extract
• Coleus extract
• vitamin C
• vitamin E [19]

Vaginální směs s chmelem

Literatura:

[1] Atrophic Vaginitis Risk Factors - Am I at Risk of Atrophic Vaginitis? - ThirdAge [Internet]. [citován 6. červenec 2013]. Dostupné od: www.thirdage.com/hc/c/atrophic-vaginitis-risk-factors
[2] Atrophic vaginitis - Wikipedia, the free encyclopedia [Internet]. [citován 6. červenec 2013]. Dostupné od: en.wikipedia.org/wiki/Atrophic_vaginitis
[3] Diagnosis and Treatment of Atrophic Vaginitis - American Family Physician [Internet]. [citován 6. červenec 2013]. Dostupné od: www.aafp.org/afp/2000/0515/p3090.html
[4] Dyspareunia - Wikipedia, the free encyclopedia [Internet]. [citován 6. červenec 2013]. Dostupné od: en.wikipedia.org/wiki/Dyspareunia
[5] Atrophic Vaginitis (Vaginal Dryness) | Health | Patient.co.uk [Internet]. [citován 6. červenec 2013]. Dostupné od: www.patient.co.uk/health/atrophic-vaginitis-vaginal-dryness
[6] What is Atrophic Vaginitis (Vaginal Atrophy, Vaginal Dryness)? Read and Learn More... [Internet]. [citován 6. červenec 2013]. Dostupné od: www.atrophicvaginitis.org/
[7] Vaginismus - Wikipedia, the free encyclopedia [Internet]. [citován 6. červenec 2013]. Dostupné od: en.wikipedia.org/wiki/Vaginismus
[8] Treating Atrophic Vaginitis [Internet]. [citován 6. červenec 2013]. Dostupné od: www.medscape.com/viewarticle/746539
[9] Atrophic Vaginitis and Estrogen Treatment [Internet]. [citován 7. červenec 2013]. Dostupné od: www.medscape.org/viewarticle/560168
[10] Atrophic Vaginitis | Doctor | Patient.co.uk [Internet]. [citován 7. červenec 2013]. Dostupné od: www.patient.co.uk/doctor/atrophic-vaginitis
[11] Vulvovaginal Atrophy [Internet]. [citován 7. červenec 2013]. Dostupné od: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2800285/
[12] Patent US20060254597 - Method of treatment of atrophic vaginitis by topical clitoral menthol or a ... - Google Patents [Internet]. [citován 7. červenec 2013]. Dostupné od: www.google.com/patents/US20060254597
[13] Should Urogenital Atrophy in Breast Cancer Survivors Be Treated with Topical Estrogens? [Internet]. [citován 7. červenec 2013]. Dostupné od: theoncologist.alphamedpress.org/content/13/3/222.full
[14] Holistic Approach to Treating Atrophic Vaginitis | Menopause [Internet]. [citován 7. červenec 2013]. Dostupné od: holisticgynps.com/Menopause/holistic-approach-to-treating-atrophic-vaginitis.html
[15] Vulvovaginal Atrophy and Sexual Dysfunction in Postmenopause: Treatment of Vulvovaginal Atrophy-Related Sexual Dysfunction in Breast Cancer Patients [Internet]. [citován 7. červenec 2013]. Dostupné od: www.medscape.com/viewarticle/756351_10
[16] Postmenopausal Atrophic Vaginitis [Internet]. [citován 7. červenec 2013]. Dostupné od: www.healthline.com/health/atrophic-vaginitis
[17] The comparison of hyaluronic acid vaginal tablets with estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis:... - F1000Prime [Internet]. [citován 7. červenec 2013]. Dostupné od: f1000.com/prime/2809959
[18] Four Steps to Non-Hormonal Treatment of Vaginal Dryness [Internet]. [citován 7. červenec 2013]. Dostupné od: www.bermansexualhealth.com/vaginal-dryness/24-four-steps-to-non-hormonal-treatment-of-vaginal-dryness?showall=1
[19] The Effect of Omega 3 Fatty Acids on Atrophic Vaginitis in Breast Cancer Survivors. Jarvis, Chandler, Lester, Joanne, 2012-06 Dostuoné na: kb.osu.edu/dspace/handle/1811/51959
[20] Vagina Estrogen Use in Menopause: Is It Safe? Catherine Greenblum, MSN, FNP-BC, PhD Candidate; Jesse Greenblum, MD, MS, FACOG; and Donna Neff, PhD, APRN-BC. 440491-vaginalestrogen.1-pdf dostupné z: www.greenblumobgyn.com/var/m_f/f2/f2d/11780/440491-vaginalestrogen.pdf
[21] Natural treatments for vaginal dryness — including estriol vaginal cream [Internet]. [citován 9. červenec 2013]. Dostupné od: www.womentowomen.com/menopause/treatmentsforvaginaldryness.aspx
[22] Estrogen Compositions And Therapeutic Methods Of Use Thereof [Internet]. [citován 9. červenec 2013]. Dostupné od: www.freshpatents.com/Estrogen-compositions-and-therapeutic-methods-of-use-thereof-dt20070215ptan20070036848.php
[23] Method Of Treating Atrophic Vaginitis [Internet]. [citován 9. červenec 2013]. Dostupné od: www.freshpatents.com/-dt20090409ptan20090092656.php
[24] Composition For Vaginal Use [Internet]. [citován 9. červenec 2013]. Dostupné od: www.freshpatents.com/-dt20090205ptan20090035361.php