nemoci-sympt/GYNEKOLOGIE/kojeni-medikace

Farmakoterapie v laktaci

Míra rizika farmakoterapie matky pro kojené dítě:

• 1. množství léku přijatého v mléce (velikosti přestupu léku z mateřské plazmy do mléka, množství vypitého mléka, délce užívání)
• 2. farmakokinetice léku v organismu dítěte (vstřebávání ze zažívacího traktu dítěte, metabolismu léku v organismu dítěte, rychlosti vylučování)
• 3. závažnosti možných nebo skutečně zjištěných nežádoucích účinků
• 4. stavu dítěte (věku, eventuálně stupni nedonošenosti, zdravotním stavu)

Do mateřského mléka přestupují

• Téměř všechny léky
• S výjimkou extrémně velkých molekul
• Heparin
• insulin

• I mírný přestup léku do mléka je často jediným argumentem, proč by lék měl být během kojení kontraindikován

• Přestupují snáze
• Látky tvořené malými molekulami,
• S nízkou vazbou na plazmatické bílkoviny
• Vysoce lipoflní
• Slabě zásadité povahy s nízkým stupněm ionizace

• Míra přestupu do mléka
• Většinou závislá na plazmatické koncentraci u matky
• Zpravidla jen ve stopových klinicky nevýznamných množstvích:
• Oční či nosní kapky
• Inhalační spreje
• Kožní externa na nevelkou plochu

• Koncentraci léku v mléce lze do jisté míry ovlivnit
• Správným načasováním kojení
• Kojení v době, kdy je hladina léku v mateřském mléce nejvyšší
• Krátce po dosažení maximální koncentrace v plazmě matky
• Ideálně podání léku jen 1xd po posledním večerním kojení před nejdelším spánkem dítěte.

Krátkodobé či 1x podání léku

• Jen výjimečně KI kojení
• Např. u radioaktivních izotopů
• Kojení pouze přerušeno (na dobu 5-ti eliminačních poločasů látky)
• Laktace udržována pravidelným odstříkáváním

Léky, které se nevstřebávají z GIT kojence

• Nehrozí celkových NÚ
• Mohou působit průjmy, střevní koliky

Odlišná farmakokinetika u novorozenců a malých dětí

Játra

• U kojence může vstřebat malé množství léku, který se u dospělých z GIT vůbec nevstřebává
• Metabolická kapacita jater vyzrává až po několika týdnech života, pro různé léky v různou dobu:
• Paracetamol
• Dobře metabolizován již u novorozenců
• Theofylin
• Až po prvním roce života

Ledviny

• Eliminace léků ledvinami je u kojenců zpomalena
• Glomerulární filtrace vyzrává mezi 2.-5. měsícem
• Tubulární sekrece až po 7. či 8. měsíci věku
• Požadavek na volbu léků s co nejkratším eliminačním poločasem
• Riziko kumulace je v nezralém organismu zvýšeno

NÚ na děti

• Nejvíce záznamů u léků, které ovlivňují CNS
• Antiepileptika
• Antidepresiva
• Sedativa
• Opiáty
• Antipsychotika

• Nejčastěji šlo o:
• Průjem (u antibiotik)
• Spavost (u analgetik, sedativ, antidepresiv a antiepileptik)
• Dráždivost (u antihistaminik)

• Kontrolujte:
• SPC uvádějící ŃU léku
• Zvážit jejich závažnost pro kojené dítě
• SPC Indikace
• Pokud je lék indikován pro přímou léčbu novorozenců a malých kojenců, má přednost ve volbě pro kojící ženu

• Čím je zdravé kojené dítě starší, tím méně je ohroženo
• Nejvíce ohroženi jsou novorozenci,
• Pro nezralost farmakokinetických pochodů
• Krátce po porodu přestup léků do mateřského mléka větší než později

Informace o lécích a laktaci:

• Briggs G.G., Freeman R.K., Yaffe S.J.: Drugs in pregnancy and lactation
• Toxnet
• Hale T.W.: Medications and Mother´s Milk

Kontrainidikované léky

• Mezi léky obecně považovanými za kontraindikované najdeme takové, při kterých někdy odborný lékař za zvýšené kontroly povolí ženě určitou dobu kojit (např. některá imunosupresiva po orgánové transplantaci).

Rizikové léky

• Mezi léky rizikovými je celá řada takových, které považujeme spíše za kontraindikované, zejména při nutnosti dlouhodobé léčby.

Relativně bez rizika

• Mohou být během kojení užívány, však také vždy znamenají nutnost zvýšeného sledování kojeného dítěte. I když jsou v obvyklých dávkách relativně bezpečné, je třeba počítat s možností vzniku neočekávaného nežádoucího účinku.

Literatura:

Unlikely to affect the neonate:

• Drugs that are poorly absorbed orally
• Lipid insoluble drugs
• High molecular weight
• Highly protein bound

Use of Anticoagulants in Nursing Women

Warfarin

• Lack of data suggesting any harmful effect to breast-feeding infants
• Přesto ale obstetricians remain reluctant to prescribe warfarin to lactating women
• Less polar, more lipophilic oral anticoagulants rarely utilized in North America might be excreted into breast milk
• Phenindione
• Anisindione
• Warfarin is polar, nonlipophilic and highly protein-bound
• Two convincing reports demonstrating that:
• warfarin is not detected in breast milk
• Does not induce an anticoagulant effect in the breast-fed infant
• The use of warfarin in women who require postpartum anticoagulant therapy is safe

Heparin

• High molecular weight
• Strong negative charge
• Can be safely given to nursing mothers
• Does not pass into breast milk (there was evidence of excretion of small amounts of LMWH into the breast milk in 11 patients. However, given the very low bioavailability of heparin ingested orally, there is unlikely to be any clinically relevant effect on the nursing infant.)

Danaparoid

• Very low anti-Xa activity in the breast milk of danaparoid-treated women
• Is not absorbed after oral intake
• It is unlikely that any anticoagulanteffect would appear in breastfed infants

Hirudin

• Not detected in the breast milk of a nursing mother with a therapeutic plasma hirudin level
• Enteral absorption of r-hirudin appears to be low. It is unlikely that exposed infants would experience a significant anticoagulant effect

Fondaparinux

• No data

Lactating women

• Using warfarin or UFH who wish to breastfeed - we recommend continuing these medications (Grade 1A).
• Using LMWH, danaparoid, or r-hirudin who wish to breastfeed, we suggest continuing these medications (Grade 2C).
• For breastfeeding women, we suggest alternative anticoagulants rather than pentasaccharides (Grade 2C).

Literatura:

Terapie depresí a úzkostných stavů u kojících matek

SSRI

• Lékem volby pro jejich anxiolytický efekt. [1]
• Antidepresivum, které bylo v minulosti účinné
• Málo metabolitů
• Krátký poločas vylučování
• Preferovat monoterapii [2]
• Podat před nejdelší spánkovou periodou dítěte [2]
• Nejbezpečnější při kojení:
• SSRI
• Amitriptylin
• Nortriptylin
• Desipramin
• Clomipramin [2]

Benzodiazepiny

• Vylučují se do mateřského mléka, a proto by se jim měly kojící matky vyhnout
• Hlavní NÚ u novorozenců:
• Sedace
• Opakované podávání dlouhodobě působících benzodiazepinů může způsobit i poruchy krmení a váhový úbytek kojence
• U novorozenců žen závislých na benzodiazepinech (i při terapii nízkými dávkami) je popsán syndrom z vysazení
• Zejména při vyšších dávkách (nad 30 mg diazepamových ekvivalentů denně)
• Při terapii dlouhodobě působícími benzodiazepiny, např. nitrazepamem
• Abstinenční příznaky:
• Hypertonus
• Hyperreflexie
• Neklid
• Podrážděnost
• Křeče
• Porucha spánkového rytmu
• Neutěšitelný pláč
• Třes končetin
• Bradykardie
• Cyanóza
• žvýkací pohyby
• Roztažení břicha
• Mohou se objevit krátce po porodu až do 3 týdnů
• Mohou trvat i několik měsíců
• NÚ nebyly zaznamenány po:
• Oxazepamu
• Lorazepamu
• Pokud je nutné benzodiazepiny podat, tak:
• Krátkodobě působící
• Malé jednorázové dávky lze označit jako bezpečné
• Preferovat oxazepam, nízkou dávku podanou po posledním večerním kojení
• Nekojit x následujících h - minimalizace potenc. NÚ na kojence. [1]

Oxazepam:

• Poločas vylučování u dospělých 9 h, ale u novorozenců 20 h [1]

Diazepam:

• Má poločas 24–48 hodin
• U kojenců byly projevy letargie, ospalost, nedostatek zájmu o sání [1]

Alprazolam:

• V terapii úzkostných poruch je schválen [1]
• Monitorovat kojence pro možnou nadměrnou ospalost. [1]
• Vysazovat benzodiazepiny pozvolna
• Pamatovat na vysoké počty relapsů [1]

Hypnotika

Zopiclon

• Do mléka se vylučuje až v 50 % mateřské dávky
• Proto je kontraindikován
• Ale jednorázová dávka 7,5 mg zopiclonu je pravděpodobně bezpečná, neboť nedochází k jeho akumulaci. [2]

Zaleplon

• Se vylučuje do mateřského mléka

Zolpidem

• Pro nespavost [1]

Buspiron

• Na základě studií u zvířat by neměl být v laktaci podáván. [1]

Literatura: