nemoci-sympt/GYNEKOLOGIE/tehotenstvi-medikace

Medikace v těhotenství obecně

• Všechny skutečné vlastnosti nového léku se projeví až ve 4. fázi klinického zkoušení = po zařazení léčiva do klinické praxe po jeho řádné registraci.
• Dnes se většina výrobců se jistí:
• Pro nedostatek zkušeností prohlašují těhotenství za kontraindikaci
• Vodítkem při výběru léku těhotným vždy informace od výrobce
• Zda a proč ano/ne
• Nabídka léků, které se smějí v těhotenství podávat, je velmi malá.[1]

Obecné zásady farmakologické léčby v graviditě

• 1. U žen ve fertilním věku je nutno vždy počítat s možností gravidity.
• 2. Těhotná žena by nikdy neměla užívat léky bez porady s lékařem.
• 3. U těhotných upřednostnit „časem prověřené“ léky před nejnovějšími (i když mají „slibná“ bezpečnostní data).
• 4. Léky jen přísně indikovaně a v účinné dávce
• Snížení dávky nezajistí požadovaný efekt, ale toxický účinek se může uplatnit
• Neléčené onemocnění může působit jako teratogen
• Dekompenzovaný diabetes
• Febrilie
• Toxoplasmosa aj.
• 5. Vyhnout se polypragmázii
• Riziko lékových interakcí
• 6. U chronicky nemocné (např. epilepsie, diabetes) graviditu pečlivě naplánovat a předem upravit medikaci.
• Pokud riziko dekompenzace základního onemocnění, může být vhodnější ponechat rizikový lék.
• Rozhodnutí je plně v kompetenci ošetřujícího specialisty.
• Těhotná musí být informována.[2]
• 7. Vyvarovat se cest do rizikových oblastí.
• 8. Očkování - velmi rezervovaný a konzervativní přístup
• Jednotlivé případy řešit individuálně.
• Těhotenství = transplantační typ imunity.
• Nedoporučuje se vakcinace živými kmeny
• Pasivní imunizace nepředstavuje těhotenství zvýšené nebezpečí sérové nemoci.
• V průběhu gravidity lze:
• Přeočkování proti tetanu
• Očkování proti chřipce
• Očkování proti hepatitidě B
• V budoucnosti možná bude možné aktivní ochrana plodu očkováním těhotných proti streptokokům skupiny B. [4]

Plod, teratogenita léčiv

Blastogeneze - do 17. dne těhotenství

• "Vše nebo nic." Malformace nevznikají
• Buď embryo zanikne, nebo jsou málo poškozené nediferencované embryonální buňky nahrazeny zdravými [2]

Organogeneze - mezi 17. a 90. dnem těhotenství (koncem 12. týdne)

• Může dojít k poškození buněk, z nichž se vyvíjejí základy orgánů.[1]
• Nejzranitelnější je těhotenství od 17. do 55.dne [2]
• Podle období, v němž byl teratogen ženě podáván, mohou pak nastat různé typy malformací.[2]

III. etapa - po 12. týdnu těhotenství

• Vývoj základních struktur plodu je ukončen
• Probíhá spíše kvantitativní růst a funkční zrání jednotlivých orgánů a systémů plodu.
• Teratogeny po ukončení organogeneze již nevyvolávají zjevné malformace (poruchy stavby plodu).
• Mohou však způsobit skryté poruchy funkce orgánů a látkové přeměny.
• Může být postižen i dosud ne zcela vyvinutý centrální nervový systém
• Tyto změny se většinou projeví později. [2]
• Poruchy chování, apod.

• Z hlediska farmakoterapie:
• Pro plod „nejbezpečnější:“
• 2. trimestr
• 1. 2/3 3. trimestru (3 - 4 týdny do termínu porodu)
• Funkční placenta umožňuje do značné míry vyloučit metabolity léků a zabránit tak jejich hromadění v tkáních plodu a amniální tekutině.

IV. etapa - v blízkosti termínu porodu

• Poslední týdny před porodem
• Zvýšená opatrnost zvláště u dlouhodobě působících léků.[4]
• Doznívající efekty léků na matku a na plod
• Komplikace porodu a poporodní adaptace
• Snížená krevní srážlivost matky, ev. i plodu aj.
• Zdravotní stav novorozence v 1. hodinách a dnech po porodu

• [5]

Webové portály zabývající se teratogenitou léčiv

• Drugs in pregnancy and breastfeeding

Zdroje informací:

Kategorie léků a definice

• 1. byl v roce 1978 zavedený švédský systém (čtyři kategorie A–D).
• Nejznámější je patrně kategorizace vydaná americkou FDA (Food and Drug Administration) v roce 1979 (pět kategorií A–D, X) [1]
• Definice kategorií ve švédském a americkém systému se dost významně liší
• Rozdílné zařazení jednotlivých antibiotik
• Evropské země používají zatím vlastní kategorizace
• Inspirované buď švédským, nebo americkým systémem
• Lze očekávat zavedení jednotného systému v Evropské unii. [1]

A skupina

• Švédsko:
• Dosud užívané velkým množstvím gravidních žen bez zaznamenaných poruch v reprodukci
• Klinická data nesvědčí pro riziko
• FDA:
• Kontrolované studie u žen neprokázaly žádné riziko

B Skupina

• Švédsko:
• Dosud užívané jen limitovaným množstvím gravidních
• Bez zaznamenaných poruch v reprodukci
• Klinická data proto nedostatečná
• Klasifikace podle výsledků zvířecích studií do podskupin
• B 1
• B 2
• B 3
• FDA:
• Kontrolované studie u žen nebyly provedeny
• Studie u zvířat neprokázaly riziko

C Skupina

• Švédsko:
• Vyvolaly nebo mohou vyvolat poškození plodu u lidí nebo zvířat, ale nemusí být teratogenní
• FDA:
• Bezpečnost v těhotenství u lidí nebyla stanovena
• Studie u zvířat prokázaly riziko nebo nebyly provedeny
• Lze použít, pokud potenciální užitek převyšuje potenciální riziko

D Skupina

• Švédsko:
• Vyvolávají malformace nebo jiné trvalé poškození plodu u lidí nebo zvířat;
• Léky primárně teratogenní
• FDA:
• Hlášené nežádoucí účinky svědčí pro riziko pro plod
• Potenciální užitek převyšuje potenciální riziko

X Skupina

• FDA
• Studie u zvířat nebo hlášené nežádoucí účinky svědčí pro riziko jasně převyšující užitek

• Zařazení jednotlivých medikamentů do skupin se ukázalo být nejednoznačné.
• V dostupné literatuře se údaje různí nebo nejsou uvedeny vůbec.
• Následující informace jsou pouze velmi hrubě orientační.

Literatura:

Medikace v těhotenství, která lze a nezařazená do jiných témat

Choriový gonadotropin (hCG)

Pregnyl

Preparáty železa

Ferronat, Aktiferrin, Surbifer durules v běžných dávkách

Inzulín

Antikoagulancia

Heparin a jeho deriváty - Clexane, Fraxiparin, Fragmin apod.

• Nepřechází přes placentu
• Miniheparinizace spočívá v peripartálním podávání malých dávek těchto preparátů od porodu do prvních dní šestinedělí
• Heparinové preparáty dlouhodobě u těhotných s anamnézou TEN, trombofilních mutací, abrupce placenty, mrtvého plodu a opakovaných těhotenských ztrát
• Při dlouhodobé léčbě heparinem hrozí zvláště v těhotenství zvýšené riziko dekalcifikace, nízkomolekulární hepariny z tohoto hlediska bezpečnější [2]

Látky v organismu se běžně vyskytující

• Při nepřekračování fyziologických hladin v krvi

H1 antihistaminika druhé generace

• Terapie alergických vyrážek

Při průjmech

Carbo activatus

Endiaron

• Kontraindikován v prvním trimestru [2]

Venotonika

Ascorutin

• Již po desetiletí podávaný ženám při krvácení v těhotenství

Cyclo3fort

Detralex [1]

Hepatoprotektiva

• Všeobecně nejsou KI

S-adenyl methioninu (Tramsmethyl)

• Velmi nízká toxicita a nejsou tedy v graviditě kontraindikovány

Ursodeoxycholová kyselina

• Velmi nízká toxicita a nejsou tedy v graviditě kontraindikovány [2]

Zdroje informací: