nemoci-sympt/VIROLOGIE/ebv

Zdroj nákazy

• Nemocný člověk
• Zdravý nosič viru
• EBV v organizmu po celý život v latentním stavu
• Např. při stresu, těhotenství či závažných onemocněních, může dojít k reaktivaci
• Obvykle asymptomatická, ale virus je vylučován slinami [2]
• = Každý, kdo prodělal EBV, může být občas pro své okolí infekční !!!/

• Seropozivní zdraví dospělí
• Vylučují virus ve 12–25 %
• Imunosuprimovaní śerop. dospělí
• Vylučšují virus ve více než 50 % [2]
• Manifestně nemocní
• Vylučují virus slinami v 50–100 % [2]

Promořenost populace

• Děti do 2 let prakticky inaparentní
• V rozvojových zemích
• Kontakt s infekcí cca 100% do 3 let
• Infekční mononukleóza se tam prakticky nevyskytuje [2]
• V rozvinutých zemích
• Protilátky asi 50 % dětí kolem 5 let
• 60–80 % adolescentů
• 90–95 % dospělých kolem 40 let
• Nejvyšší výskyt EBV infekc mezi 15–24 lety
• Nad 40 let se infekční mononukleóza prakticky nevyskytuje

Infekčnost

• Není příliš vysoká
• Kapénková nákaza
• Nejčastěji prostřednictvím slin
• Líbáním, společným jídlem a pitím [2]
• Rukama a předměty čerstvě potřísněnými slinami
• Hračky, ručníky
• Možný je i přenos pohlavním stykem [1]
• Možný i přenos transfuzí krve [2]
• Cca 5 ze 100 kontaktů nemocného onemocní

Inkubační doba

• 4-6 týdnů [1]
• 30–50 dní ev. ale i kratší [2]
• K vylučování viru dochází již koncem inkubační doby [2]
• Tedy ještě před plným propuknutím typických symptomů

Incidence

• V ČR cca 2 500/rok [2]
• 2004 v ČR bylo 2 684 (EPIDAT SZÚ) [2]

Patogeneze

• Nejprve epiteliální buňky faryngu
• Pak B-lymfocyty - do většiny orgánů
• Proliferace až do cytotoxického efektu T-lymfocytů
• Pokud ne, může pokračovat nekontrolovaná lymfoproliferace se závažným až smrtelným průběhem [2]

Propuknutí onemocnění

• Infekční dávka
• Snížená obranyschopnost organismu
• Stres
• Totální nervové vyčerpání

• Nejčastější inaparentní infekce
• Přes typickou infekční mononukleózu
• Až po vzácné, život ohrožující onemocnění [2]

Dominantní projevy typické pro EBV

• horečka
• Povlaková angína - pseudomembranozní [2]
• Lymfadenopatie
• Hepatosplenomegalie

Zasažené tkáně

• Slezina
• Játra
• Uzliny -Zduření může být symetrické či asymetrické, mnohdy výrazné a dobře viditelné a uzliny nemají tendenci kolikvovat
• Submandibulární
• Kolem kývačů
• Nuchální
• Někdy i axilární či inguinální
• Bříšní
• Ev. až sy. appendicitidy

Průběh onemocnění

• Počáteční celková únava, trvající až několik týdnů
• Typická, téměř vždy [1]
• Někdy předcházejí prodromy s bolestmi hlavy, bolestmi v krku, myalgiemi, nevolností, nechutenstvím, bolesti očních svalů, kloubů, břicha (i jako projev mezenteriální lymfadenitidy), bradykardie, únavou a pocením 1–2 týdny [2]

• Zvýšená teplota až horečky přes 38°C (až i 40 °C) - u 90% dětí
• I 10-14 dní
• zánět nosohltanu a zvětšení uzlin (podčelistních a krčních)
• Ev. zvětšená slezina a játra (a jejich zánět)
• Otoky víček a obličeje
• Nechutenství
• Zpočátku vypadá jako angína
• Dg. často až poté, co neúčinkují antibiotika
• Tonzily hypertrofické, prosáklé, obvykle s oboustrannými povlaky, někdy však angína může chybět [2]
• Mohou se i dotýkat a spolu se zvětšenými uzlinami způsobí obstrukci dýchacích cest [2]
• Hepatomegalie
• Asi u 1/3 případů
• Hepatopatie
• 80–90 % zvýšení transamináz [2]
• Ikterus
• Jen asi v 5 % [2]
• Splenomegalie
• Asi u 1/2 [2]
• Max. 2. týden
• Bolestmi v levém podžebří
• Ev. příznaky hemoragického šoku [2]
• 25–60 % petechie na patře (Holzelovo znamení) [2]
• Rhinolalie [2]
• Foetor ex ore [2]
• Rash (vyrážka)
• U 3–15 % [2]
• Scarlatiniformní, morbiliformní, urtikariální [2]
• Různorodé od drobných milimetrových flíčků až po větší skvrnky
• Bassův příznak
• Oboustranné prosáknutí kolem očí v první fázi nemoci
• Asi u jedné pětiny [2]
• Ev. subklinické formy

Monokukleóza CMV na rozdíl od EBV:

• Absence povlakové angíny
• Déletrvající horečka a hepatosplenomegalie
• Méně výrazná je lymfadenopatie [2]

Rekonvalescence

• Onemocnění ustupuje do 2–4 týdnů
• Do konce 5. týdne obvykle odezní většina příznaků a normalizují se jaterní testy
• únava, slabost a nechutenství i několik měsíců
• V rekonvalscenci je zvýšená náchylnost k infekcím
• Některé B-lymfocyty infikovány celý život
• Periodické reaktivace latentní infekce s asymptomatickým vylučování EBV slinami
• častější při imunodeficienci

Komplikace

Hlavně u těžkého průběhu a u dospělých, při nedodržení klidu a prevence dalších nákaz:

• Obtížné polykání
• Obstrukce horních cest dýchacích - nejčastější příčina hospitalizace [2]
• Oslabení imunity a sec. infekce
• Streptokoková angína
• Zápal plic
• Ikterus, hepatitida
• Rekurence infekční mononukleózy s těžším průběhem
• Ruptura sleziny (ev. mechanické poškození jater)
• Vzácná ale vážná komplikace (úrazy při sportu !!!) [1]
• Nejčastěji ve 2.–3. týdnu onemocnění [2]
• Bolest břicha v levém horním kvadrantu vyzařující do oblasti levé lopatky
• Někdy bolest chybí a rovnou hemoragický šok [4]
• Hematologické komplikace
• Nejčastěji mírná trombocytopenie bez petechií [2]
• Petechie popř. krvácení vzácně [2]
• Aplastická anémie - vzácně [2]
• Autoimunitní hemolytická anémie - vzácně [2]
• Neutropenie [4]
• Hemofagocytární syndrom - vzácně [4]
• Neurologické komplikace
• Zánět mozkových blan - serózní meningitida [2]
• Meningoencefalitida [2]
• Cerebelitida [2]
• Myelitida [2]
• Syndrom Guillain-Barré [2]
• Neuroinfekce EBV může
• Někdy náhlý začátek s bezvědomím a křečemi [2]
• Encefalomyelitida [4]
• Bellova paréza [4]
• Neuritida optiku [4]
• Myokarditida, perikarditida - vzácně [2]
• Odchylky ST úseku na EKG - vzácně [4]
• Nefrologické komplikace
• Intersticiální nefritida [2]
• Hematurie [2]
• Proteinurie [2]
• Intersticiální pneumonie [2]
• Rhabdomyolýza (rozpad svaloviny) [2]
• Duncanův syndrom
• Na X-chromozom vázaná geneticky nedostatečná imunitní odpověď lymfatického systému u chlapců
• Primoinfekce EBV fatálně jako těžké lymfoproliferativní onemocnění
• Mnohdy fatální průběh v důsledku:
• Fulminantní hepatitidy
• Hemofagocytárního syndromu
• Pokud děti přežijí, potom časté:
• Lymfomy
• Hypogamaglobulinemie
• Aplastická anemie [2]
• špatná prognóza u jedinců s HIV

EBV a těhotenství

• "Dosud nebylo prokázáno, že by onemocnění infekční mononukleózou v těhotenství poškozovalo vývoj plodu." [5]
• "Bylo zjištěno, že ženy u kterých dojde k obnovení infekce mononukleózou v těhotenství, mají vyšší riziko předčasného porodu." [6]

Diagnostika

Podporující testy

Krevní obraz

• Změny působením viru na B-lymfocyty
• Obvykle až ve 2. a 3. týdnu onemocnění [2]
• 1. normální KO nevylučuje infekční mononukleózu [2]
• Leukocytóza (lymfocytóza)
• V 90 % případů [2]
• Mezi 10–20 000 i více [2]
• Atypicky tvarované
• Nález přopomíná až leukémii

Diferenciální počet

• Převažují lymfocyty a monocyty nad neutrofily
• lymfocyty až i 60–70 % a více [2]
• Velké atypické lymfocyty
• 20–40 % [2]
• Reaktivní T-lymfocyty působící cytotoxicky na infikované B-lymfocyty
• S lymfocytózou souvisí neutropenie
• 60–90 % [2]
• Někdy s lehkým posunem doleva [2]
• Thrombocytopenie
• Lehká, častá [2]

Jaterní testy

• Hepatopatie (zvýšené jaterní testy) [2]
• Abnormální u 80–90 % [2]
• Transaminázy bývají mírně zvýšené
• Obvykle 2–3× [2]
• Někdy i 10× a více [2]
• hyperbilirubinemie
• Cca u 5 % pacientů [2]

Diagnostické testy

• 90% symptomů typických pro inf. mononukleózu

Sérologická identifikace heterofilních protilátek

• IgM protilátky proti EBV v krvi
• Průkaz u 80-90% pac.
• Tvorba klesá se snižujícím se věkem
• Do 5 let často negativní [2]
• Při negativitě nutný průkaz specifických EBV a CMV protilátek
• I diagnostika pomocí PCR [2]
• Hned na počátku onemocnění, ale jsou jen dočasné
• Nejsou specifické pro infekční mononukleózu
• Reagují se zvířecími erytrocyty
• Dle druhu erytrocytů se rozlišuje aglutinace:
• Beraních erytrocytů (Paul-Bunnelova reakce)
• Hemolýza hovězích erytrocytů (OCH-Ericsonův test)
• Aglutinace koňských erytrocytů [2]

Specifické protilátky proti EBV

• VCA - kapsidový antigen
• IgM pozitivní obvykle 4–8 týdnů
• IgG VCA pozitivní celý život
• EA - časný antigen
• 3–4 týdny po začátku onemocnění
• Perzistují 3–6 měsíců
• EBNA - jaderný antigen
• 3–4 týdny po začátku onemocnění
• Přetrvávají celý život

• Kombinace = stadium onemocnění
• Akutní primoinfekci
• Vzestup IgM a IgG proti VCA
• Později i EA
• Negativní Ig proti EBNA
• Latentní perzistenci
• Pozitivita na EBNA
• Reaktivace EBV
• IgG VCA, EBNA, EA, někdy i IgM VCA

PCR metodika

• U velmi závažných průběhů
• Lze zjistit i virovou nálož

Zbylých 10% symptomů v rámci dif. dg. nakonec tvoří:

• Cytomegalovirus
• Heterofilní protilátky vždy negativní [2]
• Dg. jen průkazem specifických CMV IgM [2]
• Virové hepatitidy
• Virus zarděnek
• Adenoviry
• HIV
• Toxoplazmóza [1]
• HHV6 [2]

Diferenciální diagnostika mononucleosislike syndrom

• Negativní heterofilní protilátky

CMV

• Dominují vysoké horečky [4]
• Hepatopatie [4]
• Typická povlaková angína i lymfadenopatie je méně častá než u EBV [4]
• CMV se vylučuje slinami a močí
• Přenos je někdy nejasný
• Možný líbáním, sexuální cestou, transfuzí, transplantací orgánů či kostní dřeně [2]

Toxoplasma gondii [4]

6. herpetický virus (HHV6) [4]

Herpes simplex virus [4]

Adenovirus [4]

HIV [4]

Infekční žloutenka typu B [1]

Streptokoková angína – velmi častá záměna!

Rubeola [1]

Leukémie

Terapie

Specifický lék

• Zatím neexistuje
• Vakcíny se vyvíjí

Nespecif. terapie

Klid

Jaterní dieta

Hepatoprotektiva

Terapie přidružených infekcí

• Antibiotika jen k léčbě přidružených komplikací jako bakteriální zánět krku
• Aminopenicilinová řada
• V 90–100 % výsev výrazného svědivého červeného splývajícího makulopapulózního exantému někdy až hemoragického charakteru
• Není alergií na aminopeniciliny [2]
• ATB 1. volby = penicilin [4]
• Náhradní ATB terapie u alergie na PNC:
• Makrolidy
• Cefalosporiny
• Linkosamidy [3, 4]

Terapie horečky

• Antipyretika
• Asi bych nepodávala paralen (spotřeba SH zbytků pro jaterní buňky)

Ter. obstrukce dýchacích cest či těžší thrombocytopenie

• Krátkodobé podávání kortikoidů ev. parenterální cestou

Ter. meningoencefalitidy

• Antiedematózní léčba manitolem, případně kortikoidy [4]

Ruptura sleziny

• Splenektomie [3]

Hospitalizace

• U infekční mononukleózy není nařízena
• Obvykle při protrahovaném průběhu onemocnění
• Při výskytu komplikací, zejména obstrukce dýchacích cest [3]

Délka terapie

• Cca 6 měs.
• 1. měsíc doma
• 3 měsíce
• Dle jaterních testů dieta
• Povolení vrcholovým sportovcům návrat k plné tréninkové zátěži 3 měsíce od normalizace krevních a jaterních testů
• Krevní a jaterní testy se většinou normalizují do 3 měsíců
• Trvalé poškození jater se běžně u léčených osob nevyskytuje

Děti

• 3 týdny (do normalizace jaterních testů) vynechat školní docházku
• U dětí je toto mnohem rychlejší než u dospělých
• 3 měsíce poté zákaz tělesné výchovy

Podpůrná terapie - proklik na dohledané věci zde

• Již uplynulo pár let a zdá se, že na to již něco existuje

Literatura: