leky-latky/acidobazicka-rovnovaha/acidoza/klinika-diagnostika-dusledky-acidozy-obecne
Hponatremie
- Významná asociace hyponatremie s poklesem pH a rozvojem MAC u pacientů s CKD v predialyzačním stadiu
- Může teoreticky rozšířit diferenciálně diagnostické možnosti
MAC a hyponatremie
- MAC u konzervativně léčených pacientů se sníženou GFR a hyponatremie
- Doprovázejícím jevem jiné poruchy přímo zodpovědné za pokles HCO3-, resp. BE
- Diluční hyponatremie s diluční MAC v souvislosti se
- Zvýšením objemu ECT
- Tubulární dysfunkce
- Snížená aktivita transportérů zajišťujících eflux H+ z tubulární buňky
- Spjata s nedostatečnou reabsorpcí sodíku a jeho renální ztrátou
- Na základě precizně stanovené příčiny hyponatremie v souvislosti s MAC
- Bychom teoreticky mohli intervenovat i jiným způsobem než běžně užívanou substitucí NaHCO3
Inzulinová rezistence (IR)
- U nediabetických pacientů s CKD asociovaná se zvýšeným rizikem morbidity
- Nezávislým prediktorem kardiovaskulárního onemocnění
- Spojena s malnutricí a proteinovou degradací [7]
- MAC prohlubuje IR [7]
Pokles natrio-chloridové diference
- Velice přínosný, snadno dostupný parametr
- Bez znalosti acidobazických parametrů, může upozornit na MAC s normální hodnotou AG
- Mohou být odkryty některé poruchy ABR spojené se
- Ztrátou bikarbonátu v časných fázích bez klinických symptomů
- Při záchytu MAC je doporučena její korekce
- Substitucí NaHCO3 při sérové koncentraci HCO3- < 22 mmol/l
- U pacientů bez hyperkalemie
- Navýšení příjmu ovoce a zeleniny za pečlivé monitorace kalemie
Postupný rozvoj metabolické acidózy
- Vážné - spojeno s poklesem pH
- Narušuje funkci řady látek a enzymů
Acidemie
- Arteriální pH<7.36 = [H+]>44 nM
Dehydratace
Snížená syntéza albuminu
- U hemodialyzovaných pacientů po korekci MAC zaznamenali pokles proteinového katabolizmu a zvýšení albuminové syntézy [7]
Negativní dusíkové bilance
Odvápňování kostí
Pokles sérové koncentrace bikarbonátu
- často spojeným s poklesem krevního pH
- Běžný aspekt chronického onemocnění ledvin (chronic kidney disease – CKD) [7]
- Se snižující glomerulární filtrací (GFR) klesá hladina HCO3- (bikarbonát)
- K poklesu sérové koncentrace HCO3- obvykle dochází při 20–25 % normální hodnoty GFR
- Pravděpodobnost asi 80 %, že dojde k poklesu bikarbonátu
- Obvykle jde o mírnou až středně těžkou MAC
- S koncentrací bikarbonátu pohybující se mezi 12 a 22 mmol/l
- Někteří pacienti s CKD si však udrží téměř normální acidobazické parametry
- Přibližně 10–20 % nemocných s CKD 5. stupně (eGFR < 15 ml/min) mají plazmatické koncentrace HCO3- v rámci referenčního rozmezí [7]
- Rozvíjí-li se MAC při eGFR < 25 %
- Je v USA přítomna asi u 0,2 % populace
- Tedy u 300 000–400 000 osob [7]
- Soubor 1240 pacientů s CKD 3.–4. stupně
- Asociace mezi poklesem sérové koncentrace HCO3- a vyšší mortalitou
- Nejvyšší úmrtnost u HCO3- < 22 mmol/l
- Nejnižší úmrtnost při bikarbonátu 26–29 mmol/l [7]
K/DOQI doporučuje monitorovat
- Sérovou koncentraci bikarbonátu u pacientů s CKD 2. stupně alespoň 1krát ročně
- S CKD 3.–4. stupně 1 krát za 3 měsíce
- S CKD 5. stupně každý měsíc [7]
Progrese CKD
- MAC spojená s CKD může mít vliv na exacerbaci
- Proteinurie
- Tubulointersticiálního poškození
- Progresi renálního selhání [7]
Předpokládané mechanizmy, kterými MAC může zhoršit průběh CKD
Zvýšení syntézy NH3
- Aktivace alternativní komplementové cesty
- S následnou alkalizací intersticia
- Produkcí zánětlivých mediátorů [7]
Zvýšená produkce endotelinu a aldosteronu
- Pokles GFR u dvou ze tří nefrektomovaných potkanů byl zpomalen endotelinovými a aldosteronovými antagonisty [7]
Zvýšená degradace aminokyselin
- Aktivací proteazom-ubiquitinové cesty
- S následnou zvýšenou renální exkrecí NH3 [7]
- U skupiny 134 pacientů s CKD (eGFR 10–30 ml/min/1,73 m2) a koncentrací sérového bikarbonátu 16–20 mmol/l, během 2letého sledování
- Signifikantní rozdíl mezi podskupinou s perorální suplementací NaHCO3 a podskupinou bez korekce acidobazické rovnováhy (ABR)
- S NaHCO3
- Byla progrese CKD pomalejší
- Nutriční parametry byly signifikantně zlepšeny [7]
- Podobné výsledky byly prokázány i v dalších studiích [7]
Renální osteopatie
- Kostní tkáň = významný pufr
- Směňuje H+ výměnou za Ca2+, Na+ a K+
- Uvolňuje HCO3-, CO3- či HPO42-
- Při akutní metabolické acidóze dochází k rychlé směně H+ za Na+ a K+ bez kostní remodelace
- Bez poškození stávající kostní struktury
- Při chronické metabolické acidóze
- Dochází ke stimulaci osteoklastické resorpce (i bez zvýšení PTH)
- K uvolnění uhličitanu vápenatého rozpuštěním krystalů hydroxyapatitu
- Chronická respirační acidóza má podobný, ale výrazně menší efekt [7]
- Lemann et al podávali dobrovolníkům NH4Cl a pozorovali bilanci vodíkových iontů
- Efektivní vylučování kyselin (NAE) bylo zvýšeno
- Nálož kyseliny měla za následek pozitivní protonovou a negativní kalciovou bilanci [7]
- Stimulační efekt MAC na kostní resorpci byl zaznamenán i v dalších studiích in vitro [7]
- Inhibiční efekt na produkci vitaminu D [7]
- Vliv na sekreci PTH [7]
- MAC u CKD se tedy může podílet na rozvoji osteomalacie (deficit aktivního vitaminu D) i osteofibrózy (hyperparatyreóza) [7]
Rozvrat iontové rovnováhy
- U většiny lidí vzniká středně těžká až těžká hypokalémie
- se silnou svalovou slabostí (např. pac. nebyla schopna zvednout ruce nad hlavu )
- Zácpou
- život ohrožujícími poruchami rytmu [1]
- Obvykle spojeno s chronickou metabolickou acidózou
- Lehké snížení množství mimobuněčné tekutiny v těle
- S hypokalémií
- Svalová slabost
- Snížení všech reflexů
- Až i paralýza (tj. ochrnutí) [5]
Snížená funkce štítné žlázy
- MAC způsobuje pokles trijodtyroninu (T3), tyroxinu (T4)
- Zvyšuje hladinu tyreostimulačního hormonu (TSH) [7]
- Inhibicí vazby cirkulujících hormonů štítné žlázy na globulin vázající tyroxin ?? [7]
Ztráta svalové hmoty
- U pacientů s MAC v rámci CKD byla prokázána zvýšena degradace svalových proteinů, aniž by byla ovlivněna jejich produkce [7]
- Baile et al CKD stimuluje proteolýzu svalových proteinů
- Aktivací proteazom-ubiquitinové cesty
- Potencována při acidifikaci [7]
Zvýšená degradace proteinů
- Chronická MAC = zvýšená proteinová degradace [7]
