nemoci-sympt/DERMATOLOGIE/rany/20-bercove-vredy

Bércové vředy - ulcrus cruris

Příčiny a rizikové / zhoršující faktroy

• Diabetes
• Srdeční selhávání
• Chronická žilní nedostatečnost
• Posttrombotické stavy
• Lymfedém
• Morbidní obezita
• Nedostatek pohybu
• Imunosuprepsivní stavy
• Věk
• Nedostatečná výživa
• Terapie zhoršující kvalitu / hojení pokožky
• Kortikoidy
• Ozařování
• Chemoterapie aj.
• Anemie
• Kožní nádory
• Ekzémy

Vznik

• Nedostatečného prokrvení
• Pokožka na je nedostatečně vyživována
• Pokožka se ztenčuje
• Drobné šupinky
• Pigmentové skvrny
• Pokožka velmi náchylná ke vzniku nehojících se "oděrek" a "stroupků"
• Kožní struktury odumírají a kůže se propadá a tvoří vřed
• Snížená schopnost hojení
• Stagnace krve
• Překrvení
• Poškození cév
• Poškození nervů
• Větší náchylností k infekcím

Popis

• červená až růžová mokvající vkleslina na kůži
• často bělavý - šedavý povlak
• Okraje navalité
• Kůže v okolí červená, oteklá, citlivá, bolestivá, teplá
• Více pigmentovaná
• Typický zápach

Vyšetření

Stěry bakteriologické

• Přítomnosti mikrobů v bércovém vředu defacto vždy
• Některé druhy zpomalují hojení a prodlužují zánět
• U vředů silně mokvajících s páchnoucí, šedozelenou spodinou
• Pseudomonas
• Proteus
• Počáteční známky infekce vředu stěr a širokospektrá ATB
• Po debridementu odběr vzorku z hloubky rány [2]
• Při podezření na trvání infekce provádět stěry při každé kontrole [2]
• G- bakterie nesmí být vždy automaticky považovány za bezvýznamné
• Imunosuprese, DM, ...
• Při horečce a systémové toxicitě odeslat i vzorky krve na bakteriologii
• Výsledky kultivace vodítkem pro další výběr ATB terapie [2]

Další...

• UZ
• RTG
• Dosažení na kost sterilní sondou v ráně nazančuje osteomyelitidu
• Lokalizovaná ztráta kostní denzity a kortikální vrstvy nemusí být patrná minimálně dalších 14 dní
• Biochemie krve
• Aj. dle stavu pac. a charakteru rány

Antibiotika

• Dle citlivosti
• Dostatečně dlouho
• Důraz na toto obzvláště u diabetiků [2]
• Infekce, které vedou k poruše hojení, musejí být léčeny agresivně a okamžitě
• Bakteriální zátěž 10 na 6 a více mikroorganismů /1 g tkáně výrazně zpomaluje hojení [2]

Otevřené klasické ošetřování bércového vředu

• Klasický převaz o 6 fázích

1. Čištění

• Shora dolů
• Proudem vlažné vody (sprcha)
• Oplachy možné též:
• řepíkový čaj
• Heřmánkový odvar / roztok z koncetrátu
• Odvar z dubové kůry aj.

2. Sušení

• Opatrně

3. Desinfekce roztokem

• Formou obkladů na cca 20 – 30 min.
• Borová voda (3 % roztok)
• Jarischův roztok
• Hypermanganový slabý roztok
• Chloramin roztok
• Persteril roztok
• Rivanol (1 ‰ roztok) aj.
• často nežádoucí vysoušení rány
• Zastavení hojení

4. Desinfekční mast do rány

• Borová mast
• Borargentová mast
• Kafrová mast
• Bactroban
• Betadine mast (s vazelínou, umí rozmokvat okraje rány - absolutně neprodyšná)
• Braunol (macrogolový základ - méně neprodyšné než vazelína, lze smýt vodou)
• Framykoin
• Dle míry mokvání výměna masti
• Denně
• Ponechat v ráně i několik dní
• Lepší možnost stran hojení a nižšího rizika infekce

5. Ošetření širokého okolí vředu

• Olejem
• Borová vazelína
• Krém
• Tělové mléko aj.
• Ochranná pasta (u ran silně mokvajících)
• Zinková pasta (když se jí dá moc, vysušuje a stahuje a může způsobit nedokrvení rány)

• Masáž okolí rány
• Mastným krémem
• Alespoň 5 minut

6. Krytí rány

• Spodní krytí
• Vícevrstevné hydrofilní gázy
• Suchá gáza se většinou přilepí na ránu a působí bolest
• Při odstraňování často poruší i část nově vzniklé pokožky
• Prodlužuje hojení
• Vlhčit fyziologickým roztokem
• Gáza s mastným tylem a betadinovou mastí jsou šetrnější
• Svrchní krytí
• Fixace hydrofilním obvazem

Nevýhody klasického postupu

• časté alergické reakce
• Vysoušení rány
• X migrace buněk
• Kumulace hnisu pod krustou / povlakem / strupem
• Strhnutí přischlé gázy i s čerstvě vzniklými granulacemi
• Zástava hojení
• Uvěznění růstových faktorů a cytokinů aj. v extracelulární matrix
• Bolestivost při výměně obvazů
• časté převazy
• Riziko infekce
• Kolísání teploty v ráně
• Prodloužení doby hojení
• Agresivní desinfekční prostředky
• Oxidační stres poškozuje buňky, které předčasně stárnou
• Ztráta schopnosti regenerace
• Zpomalení / zastavení hojení
• Není vhodné desinfikovat uplně všechno peroxidem - to tak na začátku nebo u hodně zhnisaných ran, ale opakované použit peroxidu snižuje vitalitu tkání a zpomaluje hojení

Moderní ošetření bércového vředu - vlhké hojení

• Udržování rány ve vlhkém stavu nezvyšuje výskyt infekcí
• Poznatek v rozporu s dřívějšími konvenčními názory [2]

1. Odstranění odumřelé tkáně

• Odumřelá tkáň znemožňuje hojení
• Hromadění hnisu
• Zhoršuje projevy zánětu
• Způsobuje bolestivé stavy
• Chirurgické ošetření rány a případné nasazení antibiotik jsou zásadní pro zhojení rány, to ostatní je taková pečovatelská magie se spoustou triků a možných pochybení

2. Krycí materiály udržující optimální vlhké prostředí

• Důraz na toto obzvláště u bércových vředů
• Hydroaktivní krytí
• Hydrogelová
• Alginátová
• Polyuretanová

3. Pokles užívání agresivních desinfekčních roztoků a mastí

• Zhoršují hojení (poškození tkání)
• peroxid vodíků aj.
• Antiseptické roztoky nejsou indikovány vzhledem ke své toxicitě [3]
• Např. u bércových vředů

Výhody vlhkého krytí

• Nová kůže se tvoří rychleji
• Celková doba léčby cca na 50%
• Méně časté převazy velmi výhodné !!!
• Udržování stabilní teploty
• Nerušené hojení mechanicky či chemicky
• Nepropustnost pro mikroorganismy
• Jednoduchá aplikace
• Snadná snímatelnost
• Nepřisychá k ráně
• Nedochází k odtržení nově vytvořených epitelových buněk
• Rány nekrvácí
• Sterilních vlhké obvazy
• Pastové prodyšné přípravky
• Brání mokvání rány

Strava

• Dostatek bílkovin
• Vejce aj.
• Vitamíny skupiny B
• Droždí
• Pangamin
• Aj.

Analgetika

• Ibalgin aj.

Pomocná medikace k mírnění stavu

• Systémová enzymoterapie
• Wobenzym aj.
• Venotonika v max. dávce
• Detralex
• Mobiven aj.
• Antioxidanty
• Antioxidaaní látky v membráně signifikantně zlepšují zhoršené hojení ran u diabetických myší tím, že stimulují angiogenezi [3]

Fyzikální terapie dle příčiny

Kompresivní terapie

• U žilní nedostatečnosti na krytí nutno naložit bandáž DK
• Zlepší žilní a lymfatický odtok a tím i prokrvení a dostupnost kyslíku tkáním
• Elastická krátkotažná obinadla
• Celý den, v někt. případech i v noci
• Ev. flebologická operace v případě operabilních varixů
• Krátkotažná obinadla
• Jemné kompresivní podkolenky se stříbrnými vlákny
• Přístrojová lymfodrenáž
• Pneuven
• Přístroj Vasotrain

Prokrvení

• Nízké hodnoty tenze kyslíku akutně
• Mohou stimulovat proliferaci a klonální růst fibroblastů
• Mohou zvyšovat transkripci a syntézu řady RF [2]
• Silný počáteční stimul po poranění
• Chronická hypoxie
• Může zesilovat zjizvení a fibrózy
• Může vést k opoIduné epitelizaci okraje rány
• špatná obnova epiteliální funkce [2]
• Revaskularizace
• Podtlakové hojení
• Infúzní terapie a medikamenty na zlepšení terapie
• Viz. ter. ICHDK

Další

• Biostimulační lampa
• Biotron
• Manuální masáž rány
• U lymfatických bércových vředů
• Rehabilitace
• Chůze
• Intenzivní mobilizace pacienta
• Rehabilitační gymnastika
• Zapojení lýtkového svalstva

Komplikace

• Mykózy
• Erysypel
• Syfilis
• Impetigo
• Trombózy
• Flebitidy
• Sepse
• K ATB rezistentní infekce
• Nedostatečnost tepen
• Venózní dermatitida
• Lymfedém
• Lymforhoea
• Iritační dermatitida
• Kontaktní alergický / mikrobiální ekzém
• Xerosis

Amputace

• V případě těžkých komplikací

Literatura: