nemoci-sympt/DERMATOLOGIE/rany/40-prevaz

Otevřené "klasické" ošetřování bércového vředu

• Klasický převaz o 6 fázích

1. Čištění

• Shora dolů
• Proudem vlažné vody (sprcha)
• Oplachy možné též:
• řepíkový čaj
• Heřmánkový odvar / roztok z koncetrátu
• Odvar z dubové kůry aj.

2. Sušení

• Opatrně

3. Desinfekce roztokem

• Formou obkladů na cca 20 – 30 min.
• Borová voda (3 % roztok)
• Jarischův roztok
• Hypermanganový slabý roztok
• Chloramin roztok
• Persteril roztok
• Rivanol (1 ‰ roztok) aj.
• často nežádoucí vysoušení rány
• Zastavení hojení

4. Desinfekční mast do rány

• Borová mast
• Borargentová mast
• Kafrová mast
• Bactroban
• Betadine mast (s vazelínou, umí rozmokvat okraje rány - absolutně neprodyšná)
• Braunol (macrogolový základ - méně neprodyšné než vazelína, lze smýt vodou)
• Framykoin
• Dle míry mokvání výměna masti
• Denně
• Ponechat v ráně i několik dní
• Lepší možnost stran hojení a nižšího rizika infekce

5. Ošetření širokého okolí vředu

• Olejem
• Borová vazelína
• Krém
• Tělové mléko aj.
• Ochranná pasta (u ran silně mokvajících)
• Zinková pasta (když se jí dá moc, vysušuje a stahuje a může způsobit nedokrvení rány)

• Masáž okolí rány
• Mastným krémem
• Alespoň 5 minut

6. Krytí rány

• Spodní krytí
• Vícevrstevné hydrofilní gázy
• Suchá gáza se většinou přilepí na ránu a působí bolest
• Při odstraňování často poruší i část nově vzniklé pokožky
• Prodlužuje hojení
• Vlhčit fyziologickým roztokem
• Gáza s mastným tylem a betadinovou mastí jsou šetrnější
• Svrchní krytí
• Fixace hydrofilním obvazem

Nevýhody klasického postupu

• časté alergické reakce
• Vysoušení rány
• X migrace buněk
• Kumulace hnisu pod krustou / povlakem / strupem
• Strhnutí přischlé gázy i s čerstvě vzniklými granulacemi
• Zástava hojení
• Uvěznění růstových faktorů a cytokinů aj. v extracelulární matrix
• Bolestivost při výměně obvazů
• časté převazy
• Riziko infekce
• Kolísání teploty v ráně
• Prodloužení doby hojení
• Agresivní desinfekční prostředky
• Oxidační stres poškozuje buňky, které předčasně stárnou
• Ztráta schopnosti regenerace
• Zpomalení / zastavení hojení
• Není vhodné desinfikovat uplně všechno peroxidem - to tak na začátku nebo u hodně zhnisaných ran, ale opakované použit peroxidu snižuje vitalitu tkání a zpomaluje hojení

Standardní ošetření v realitě - chirurgie

• Sundání krytí nasucho, VIP s odmočením fyziologickým roztokem
• Poškrábání spodiny rány ostrou lžičkou bez umrtvení
• Prolití betadine roztokem s peroxidem, v lepším případě jenom Betadinou (někdy se toto neprovádí)
• Zamáznutí vředu Braunolem / Betadinovou mastí
• Inadine / Betadine mřížka v lepším případě, jinak jen sterilní čtvereček
• Sterilní obvaz
• Kontrola za 1-5 dní dle stavu u chirurga
• Stěry na mikrobiologii většicha chirurgů nepovažuje za relevantní až do chvíle, kdy jde opravdu o nohu nebo kdy je člověk už skoro v septickém stavu
• často až po x různých pokusech s ATB naslepo
• Stejně tak s ATB se čeká, až až až a i tak se může stát, že vás vyhodí ze dveří, ať přijdete za týden, že to pak zváží, zatímco vy už durhý den v sobotu skončíte na pohotovosti, jak se Vám to rozjelo, kde na vás vrčí další nepříjemný lékař, proč tam otravujete a proč jste si nešel včas ke svému lokálnímu chirurgovi atd.
• Mezi tím Vás také zaživa pročistí ostrou lžičkou, abyste věděli, zač je toho loket...
• Zlatý zubař, ten aspoň ví, že než začne hrabat něčim ostrym v puse, že to má nejdřív umrtvit
• Jenže bohužel, když je v ráně nekróza, někdo jí musí dostat ven
• Vůbec se nedivím tomu, že se pacienti s chronickými ránami psychicky hroutí před každým dalším nutným převazem, když si předtaví, co je zase čeká

Moderní ošetření bércového vředu - vlhké hojení

• Udržování rány ve vlhkém stavu nezvyšuje výskyt infekcí
• Poznatek v rozporu s dřívějšími konvenčními názory [2]

Komplikace o kterých se moc nemluví

• Moje zkušenost je o tom, že zatraceně záleží na prostředí a poměrech v ráně - prostě to má také svoje limity
• Osobně sem viděla, že když je v ráně nezvládnutá infekce a zakryje se tak, aby se v ní držela vlhkost, tak je to stejný efekt jako když je někde hnis, který nebyl vypuštěn a pokud tkáň začne tyhle hmoty nasávat do sebe, tak to jen urychlí pronikání infekce hlouběji do tkáně
• Z takto ošetřené rány se může stát ložisko, dokud se infekce odstává hlouběji do těla
• Již x-krát jsem se setkala s dobrým úmyslem lékaře hojit ránu, kdy dal příkaz pacientovi na ránu nesahat, aby se mohla vlhce hojit a že má přijít na kontrolu až po 5-ti dnech
• Jenže pacient chudák měl po prvním dni silné bolesti v ráně, pak okolo, potom se objevilo zarudnutí kolem rány a otok nohy a pořád se bál přijít k lékaři dříve než za pět dní a zároveň se bál nechat se ošetřit ode mne, když mu to jeho lékař ó velký chirurg zakázal
• Takže ke mne se dostal až 3. den, když už to nešlo bolestí vydržet, byly naběhlé uzliny, horozila teplota a v ráně byl pořádný kráter a honem jsme nasazovali antibiotika, aby to neskončilo sepsí
• Pokaždé do takové rány pak dávám i černé uhlí, protože to umí krásně stáhnout zarudnutí z rány a vtáhnout do sebe bakterie a jejich toxiny aj. a stav se rychle upravuje. Ale ani to černé uhlí se tam nesmí nechat hnít. Jak se nasaje dost, přestává sloužit a musí se vyměnit. Odmočit, odmýt a ev. dát nové.
• Jenže i tak je pak je v ráně i po vymytí vidět stopy černého uhlí a zatím snad každý ošetřující lékař pak viděl rudě a jen vztekle nadával pacientovi, co si to do té rány opovážili dát proti jejich zákazu za nesmysly. Že vypadá rána lépe než před tím a že pacient neskončil díky takové péči v nemocnici, toho si ve svém amoku ještě žádný z nich nevšiml.
• Udržet v ráně vlhké prostředí tak, aby to dobře snášela okolní pokožka, taky nemusí být uplně snadné, jak se to prezentuje na rekalmních letáčcích
• Mnohdy stačí, aby tam jen jeden jediný den bylo víc stříbra než má nebo nějaké masti s vazelínou a hned to může vyústit v nekrózu okolní kůže
• Když člověk denno denně sleduje svoji ránu a není blbej, tak mu dojde, že je to špatně
• Ale divili byste se, jaký velký problém může být tohle vysvětlit ještinému lékaři
• Vidí člověka á 3-5 dní a i když se mu rána horší před očima, trvá na tom, že se v zavedené terapii musí pokračovat stejným způsobem
• Za jakékoliv ale se na vás zlobí a jasně vám dává najevo, že jestli se vám rána zhoršila, tak si za to můžete sami
• Určitě jste nedodržel vše, jak jste měl a co teprve, když jste si dovolili dát tam něco jiného
• Takže se opravdu může stát, že se pacient ocitne ve slepé uličce a neví za kým dalším kam jít a zůstane v tom s pocity beznaděje uplně sám
• A to nemluvím o finanční stránce celé té terapie

1. Odstranění odumřelé tkáně

• Odumřelá tkáň znemožňuje hojení
• Hromadění hnisu
• Zhoršuje projevy zánětu
• Způsobuje bolestivé stavy
• Chirurgické ošetření rány a případné nasazení antibiotik jsou zásadní pro zhojení rány, to ostatní je taková pečovatelská magie se spoustou triků a možných pochybení

2. Krycí materiály udržující optimální vlhké prostředí

• Důraz na toto obzvláště u bércových vředů
• Hydroaktivní krytí
• Hydrogelová
• Alginátová
• Polyuretanová

3. Pokles užívání agresivních desinfekčních roztoků a mastí

• Zhoršují hojení (poškození tkání)
• peroxid vodíků aj.
• Antiseptické roztoky nejsou indikovány vzhledem ke své toxicitě [3]
• Např. u bércových vředů

Výhody vlhkého krytí

• Nová kůže se tvoří rychleji
• Celková doba léčby cca na 50%
• Méně časté převazy velmi výhodné !!!
• Udržování stabilní teploty
• Nerušené hojení mechanicky či chemicky
• Nepropustnost pro mikroorganismy
• Jednoduchá aplikace
• Snadná snímatelnost
• Nepřisychá k ráně
• Nedochází k odtržení nově vytvořených epitelových buněk
• Rány nekrvácí
• Sterilních vlhké obvazy
• Pastové prodyšné přípravky
• Brání mokvání rány