Tromboflebitis hemeroidů rektálních žil a sukcesivní embolizace do vena portae jater
Kazuistika 1
Zima 2024, 43 letá pacientka lékařka
- Celkový zdravotní stav výborný, heterozygotka pro MTHFR mutaci
- Bez chronické medikace, bez jaterního onemocnění, sonograficky játra normálního vzhledu, žlučník bez kamenů či blátíčka
- Před 2 roky jedna ataka bolestí v konečníku, která odezněla po defekaci, následně gastroenterologem konstatovány incipientní varikozidy do 1. stupně
- Před rokem kolonoskopie - jediný nález incipientní klidné vnitřní rektální hemeroidy do 1. stupně
- Pod ni, kdy pacienkta málo pila a hodně seděla u PC, cca ve 2h v noci relativně rychlý rozvoj bolesti v rektu
- Defekace nebylo co, bolest zesilovala, pacientkou popsána jako trýznivá s narůstajícím tlakem v rektu a v oblasti konečníku
- Protože šlo o lékařku, ihned si aplikovala:
- Clexane 0,4 ml
- Vessel due F 2 cps.
- Detralex 2 tbl.
- Půl litru vody a následně pro trvající silnou bolest: Indometacin čípek 50 mg
- Čípek byl velmi účinný, bolest krátce po aplikci hned ustupovala cca během deseti minut, a pak náhle vymizela uplně.
- Krátce na to však popisuje pacientka silné bolestivé šlehnutí do jater jako-by směrem od středu jater doleva šikmo nahoru, jako kdyby tam zajela nějaká jehla. Velmi intenzivní bolest trvala pár sekund, pak odeznívala. Chvíli poté pociťovala tlak a napětí v pravém podžebří, který po chvíli odezně. Pak se v posteli pohnula a podobná bolest se šlehnutím v játrech se zopakovala jen trochu v jiném místě. Opět vše odeznělo. V konečníku již žádná bolest nebyla.
- Ráno po probuzení se a přetočení se na bok, se objevilo další bolestivé šlehnutí v játrech. Lékařka to vyhodnotila jako další mikroembolizaci a plikovala si další:
- Clexane 0,4 ml
- Detralex 2 tbl.
- Vessel Due F 2 tbl.
- A pořádně se napila
- Pro nejistotu jak dále pokračovat v antikoagulaci se rozhodla, že se půjde poradit se svým praktickým lékařem. Ten den sloužil pouze zastupující lékař. Ten však nikdy nic podobného nezažil, léčbu Clexanem považoval za totálně přehnanou, vyloučil náhlou příhodu břišní, prohmatal pacientce konečník a nic zvláštního nenahmatal, vše uzavřel jako bolestivou atakau hemeroidu, doporučil pouze Detralex 2d a mast Dobexil, postup lékařky i její dotaz na antikoagulaci považoval za absurdní a pro případ, že by se jí opět objevila bolest v konečníku, doporučil kontrolu na chirurgii.
- Lékařka si však byla plně vědoma toho, že svojí okamžitou terapií zvrátila rozvoj trombotizace a ušetřila se akutní cesty na chirurgii ve 2h v noci, kde by nakonec pro do té doby dále se horšící stav pravděpodobně muselo dojít k rozříznutí ztrombotizované žíly s vymačkáváním koagul, s následným bolestivým hojením, včetně rizika septických komplikací konečníku i jater.
- Odběry krve na D-dimery ani jaterní testy praktickým lékařem provedeny nebyly a pacientce se za laboratorní testy nechtělo utrácet vlastní peníze, protože se nakonec rozhodla pro jistotu tak jako tak ještě chvíli ve své antikoagulaci pokračovat a s Detralexem 2-0-2 užívala ještě asi týden Vessel Due F 1-0-1, protože ona šlehnutí do jater považovala za proběhlou mikroembolizaci.
- Po asi 3 týdnech musela lékařka komunikovat se svým praktickým lékařem a při té příležitosti předala zprávu o proběhlé epoizodě se slovy o vlemi pravděpodobně prodělané drobné sukcesivní embolizací do jater a že se nějak přeléčila.
- Lékařka si musela vyslechnout, že je to vše co vykládá, je jeden velký nesmysl a že hemeroidy se léčí jinak, a trombozu portální žíly dostávají jenom lidé s cirhozou a těm pak z toho selhávají akutně játra a to že zcela jistě není tento případ. Přísedící chirurg na stáži se s nadneseným úsměvem snažil pacientce vnutit, že popisovaná šlehnutí v játrech musel být stah žlučníku s šutrem po dietní chybě. Argumenty že žlučník nikdy před tím po ničem nebolel, že žádné tučné jídlo nebylo a že na nedávném sonu byl žlučník zcela normální pro něho nic neznamenalo a časový sled s náhlým vymizením bolesti v rektu a krtáce na to šlehnutí v játrech nepovažoval za žádnou zvláštní náhodu. Při vyjádření nesouhlasu s tímto vysvětlením bylo lékařkou zmíněno, že pokud není s péčí spokojená, že si může hledat jiného praktického lékaře. Následně byla položena důrazná otázka, zda potřebuje předepsat antidepresiva.
Rozvahy
- Hlubší žíly rekta odvádí krev do jater a tok je docela rychlý
- Když mohou vznikat různé formy embolizací z žilních tromboz do plic nebo do tíselného sítka v případě povrchových tromboflebitid, proč by se uplně to samé memohlo dít z rektálních nebo pánevních žil, pokud tam vznikne tromboflebitida ? A kam jinám než do jater ?
- Souvislost s náhlou skokovou úlevou od tlaku v konečníku krátce na to následovanou pocitem šlehnutí a zabodnutí se do jater s pocitem napětí až tlaku v podžebří v oblasti jater, považuji za nejlogičtější interpretovat jako emobolizaci, byť malého rozsahu, který člověka neohrozí akutně na životě a pravděpodobně brzy rekanalizuje a játra zregnerují.
- Teorie o tom, že i sonograficky zcela zdravý a prázdný žlučník, který do té doby nikdy po niče nebolel, se najednou začne jen tak stahovat šlehavě upraostřed jater , zrovna ve chvíli, když má člověk odházející bolest z hemeroidu po antikoagulaci, povžuji za absurdní spekulaci.
Jak je možné, lékaři neznají embolizaci z rekata do jater, když lidí s opakovanými záněty a mnohem horšími hemeroidy jsou tisíce
- Celý večer jsem strávila hledáním odborné literatury na toto téma
- Našla jsem celou řadu prací, které popisují embolizaci rektálních žil jako formu terapie hemeroidů
- Objevila jsem pouze jednu práci, která popisuje možnost sukcesivní embolizace jater v případě "malformací" rektálních žil
- Jsou hemeroidy rektální malformace, byť se jedná o získaný stav, zato však s potenciálem vzniku flebitidy ?
- Našla jsem práci, kde byla zachycena souvislos mezi pyogenní infekcí rekta a abscesy jater
- Pokud nemá člověk cirhózu, aby si krev musela hledat kavo-kavální spojky v rektu kudy játra obtéct, teče venozní krev z hlubší části rekta venou portae do jater.
- Položila jsem si otázku, co se asi tak může stát, když by se ony mikroembolizace opakovaly ve zvýšeném množství a chronicky ?
- Velmi pravděpodobně časem ke vzniku portální hypertenze.
- Začala jsem hledat práce na téma portální hypertenze a možné příčiny. Nenašla jsem však žádnou, která by alespoň jen zmiňovala, že by portální hypertenze u některých jedincnů mohla souviset se sukcesivní emobolizací z rektálních žil při opakovaných nebo chronických atakách hemeroidální tromboflebitidy.
- Podařilo se mi najít jednu práci, která popisovala, že existují jedinci, kteří rozvinou idopatickou portální hypertenzi, aniž by měli prve cirhózu nebo ztukovatění jater a že se lékaři snažili tento stav léčit stejně jako akutní trombózu portální žíly, tedy antikoagulancii, ale bez valných výsledků a následně díky histologickým řezům zjistili, že příčinou není trombotický stav, ale nepravidelné zesílení a zúžení drobných jaterních větví vena portae.
- Tedy jaký stav by toto asi mohl způsobit. Jediné, co mne ihned napadá je postrtrombotický syndrom.
- Při sukcesivní embolizaci jsou obdobné nálezy popisovány v plicním řečišti a nebo se tak stane přímo v žilách dolních končetin, pokud rekanalizace po tromóze či emobolii není úplná. Proč by se úplně to samé nemohlo dít i v játrech ?
- Jsem si jistá, že se to tak děje, ale vzhledem k popsanému přístupu lékařů k pacientům - a dokonce ke kolegům, je objev takové souvislosti zřejmě nemožný, pokud stav nevede k akutním či jinak dramatickým změnám ve zdravotním stavu.
- Další překážkou je samozřejmě technicko-organizační možnost tento jev časně detekovat, tedy dříve než se případné koagulum v játrech rozpustí do neměřitelných rozměrů.
- Až pomocí umělé inteligence Bard google jsem dohledala že v minulosti byly popsány 2 kazuistiky a publikován na to téma článek:
"Embolizace vena portae z hemoroidů: epidemiologie, patogeneze, diagnostika a léčba."
Autorem práce je MUDr. Jan Novák, Ph.D., na Klinice hepatogastroenterologie Fakultní nemocnice Hradec Králové.
Práce měla být publikována v Československé gastroenterologické a hepatologické společnosti v roce 2023.
- Nic z toho však nelze dohledat. Ocituji tedy to, co v údajné práci našel Bard AI:
- Embolizace vena portae (EVP) je vzácná komplikace hemeroidů.
- Incidence je odhadována na 0,1-1 %.
- EVP je častější u pacientů s:
- Pokročilejšími hemoroidy,
- Chronickým onemocněním jater
- Poruchami krevní srážlivosti.
- EVP je způsobena odtržením krevní sraženiny z hemoroidálních žil a jejím putováním do vena portae. K odtržení krevní sraženiny může dojít v důsledku:
- Velké velikosti krevní sraženiny
- Vysoké rychlosti průtoku krve v hemoroidálních žilách
- Poruch krevní srážlivosti
- Diagnostika - obtížná
- Nejčastějšími příznaky EVP jsou
- Bolest v pravém podžebří, nevolnost a zvracení. Ev. Horečka, Žloutenku, Ascites
- Diagnóza EVP se stanoví na základě klinického nálezu a výsledků diagnostických testů, jako jsou:
- Ultrazvuk břicha
- CT vyšetření břicha
- MRI vyšetření břicha
- Léčba závisí na závažnosti embolizace.
- U mírné embolizace může být léčba zaměřena na prevenci dalších krevních sraženin.
- U závažné embolizace může být nutná chirurgická léčba, která má za cíl odstranit krevní sraženinu.
Kazuistika 1
- Pacientka ve věku 65 let byla přijata na urologickou kliniku s bolestí v pravém podžebří. Bolest se objevila náhle před třemi dny a postupně se zhoršovala. Pacientka měla také nevolnost a zvracení.
- Při fyzikálním vyšetření bylo zjištěno, že pacientka má zvětšenou játra.
- Byla provedena ultrasonografie břicha, která prokázala přítomnost krevní sraženiny v vena portae.
- Pacientka byla léčena antikoagulancii a symptomaticky.
- Bolest v pravém podžebří ustoupila během několika dní. Pacientka byla propuštěna domů po týdnu.
Kazuistika 2
- Pacient ve věku 50 let byl přijat na chirurgickou kliniku s bolestí v pravém podžebří a žloutenkou.
- Bolest se objevila náhle před pěti dny a postupně se zhoršovala. Pacient měl také nevolnost a zvracení.
- Při fyzikálním vyšetření bylo zjištěno, že pacient má zvětšená játra a ikterus.
- Byla provedena CT vyšetření břicha, která prokázala přítomnost krevní sraženiny v vena portae.
- Pacient byl operován. Krvácející hemoroidy byly podvázány a krevní sraženina byla odstraněna. Pacient se po operaci zotavil bez komplikací.
Konec citace Bardova nálezu.
Napovědět by možná mohly
Kromě zvýšených D-dimerů ev. přechodné elevace jaterních enzymů
Podrobná diferenciální diagnostika případné bolesti v oblasti jater
- Spasmus žlučníku bez konkrementu:
- Tupá tlačivá bolest ve spodní části jater,
- Může být nevolnost,
- Trvání i několik hodin do odeznění
- Spasmus žlučníku s konkrementem:
- Obvykle tupá, talková až bodavá tlačivá bolest ve spodní části jater,
- Trvání 30 minut ale i několik hodin do odeznění,
- Bolest může být zhoršena pohybem, hlubokým dýcháním nebo kašlem.
- V pravém podžebří nebo v pravém boku
- Mohou být přítomny další příznaky
- Nevolnost a zvracení, Pocit plnosti v břiše, Škytání, Říhání
- Žlučníková kolika:
- Náhlá, prudká, bodavá nebo tupá bolest v pravém podžebří.
- Může vystřelovat až do zad, pod pravou lopatku nebo do pravého ramene.
- Bolest obvykle trvá 30 minut až několik hodin a může se opakovat.
- Drobná jaterní embolizace:
- Pocit šlehnutí do jater, zapíchnutí se jehly, vražení nože do boku
- Následně krátký pocit zvýšeného tlaku v játrech, popřípadě tupá bolest z tlaku dle rozsahu
- Může úzce souviset s probíhající bolestí a změnou charakteru bolesti nebo napětí v oblasti konečníku
- Při větším rozsahu i doprovodné vegetativní reakce
- Asymptomatická
- Rozsáhlejší trombotizace / tromboembolizace vena portae
Co kdyby se podařilo prokázat mnohočetné drobné embolizace do vena portae při hemeroidálních tromboflebitidách?
- Tromboflebitida hemeroidálních žil by pak s ohledem na stav jater mohla být léčena u některých pacientů lehce agresivnějším způsobem
- Pacienti s protrahovanými hemeoridálními bolestmi a záněty (obzvláště pokud jsou nosiči nějaké protrombofilní mutace), by mohli být léčeni i antikoagulancii
- Domnívám se, že by to urychlilo i odeznění samotné hemeroidální bolesti
- Uvědomuji si, že prokázat benefit takové terapie je ještě obtížnější než pokus o průkaz možného zvýšení portálního tlaku u skupiny pacientů s rozsáhlými hemeroidy a opakovanými flebitidami
- Lékař i tak bude léčbu vždy volit dle celoživotních zkušeností a nějakého šestého smyslu
Překvapivě polehčující okolnost
- Nakonec jsem našla celou řadu prací na téma cílené PVE neboli cílené embolizace vena portae
- Provádí se v některých situacích záměrně, aby se před resekcemi jater dosáhlo jejich zvětšení
- Typicky před resekcí pro nádorová onemocnění, jaterní metastázy ap.
- Takže ojedinělé drobné emboly, které nebudou včas plně rekanalizovány, mohou přispět ke zvětšení dalších částí jater překrvením
- A následně i k donamnožení se další jaterní tkáně
- Ve výsledku tedy nemusí nutně dojít časem k poklesu jaterních funkcí
Pravděpodobné vysvětlení
- I když je zde velké množství lidí s hemeroidy, které mohou trombotizovat a přitom je tak málo záchytů případných embolizací do vena portae
- Domnívám se tedy, že dokud není uvolněný embolus (tedy koagulum dostateně velké z dostatečně velkého zanedbaného hemeroidu), tak nemá potenciál bez dalších přispívajících rizikových faktorů, vyvolat významnou život a játra ohrožující embolii jater
- Menší emboly mohou zabolet, ale povětšinou se s nimi játra dobře vypořádají i v případě neuplné rekanalizace
- Při absenci závažných symptomů a dramatických změn v biochemii či na zobazovacích metodách, zůstanou pro lékaře pod rozlišovací schopností
- Teprve když tento stav trvá chronicky v dotatečném rozsahu, může pak být po čase objevena ona "idiopatická portální hypertenze" bez přítomnosti cirhozy aj.
Kazuistika 2
Leden 2024
- Odběr vstupní anamnézy u paní s perimalleolárními otoky při mírné žilní nedostatečnosti dle UZ u mladé štíhlé ženy, 32 let
- Vedlejší záchyt jen tak jako by mimo řeč:
- Poslední měsíce ji trápí velký hemeroid, který často krvácí, nejde zastrčit zpět do konečníku, pořád bolí, nemůže kvůli tomu ani dlouho sedět na židli
- Musí si dávat glycerinové čípky, aby mohla fungovat
- Kontrolu u gastroenterologa má až za 2 měsíce
- Občas si dávala Detralex, ale neměla pocit, že by to pomáhalo a tak si nedává nic
- Poslední měsíc ji pobolívá a tlačí v pravém boku pod žebry "jakoby v játrech"
- Ví, že s tím musí jít za lékařem, ale pořád to odkládá, protože má strach, že by to mohl být třeba nádor
- žlučník ji nikdy nezlobil
- Vesměs popsala těžké obtíže v oblasti rektálních žil, které odpovídají hemeroidům 4. stupně,
- Odkud pravděpodobně dochází k sukcesivní embolizaci do jater možná již cca měsíc
- Otázka je, zda je to jenom tohle nebo ještě něco dalšího k tomu
- Co když i částě těch perimallelárních otoků, které ji přivedli k nám, nejsou jenom žilní nedostatečnost chlopní žil DK, ale z čísti již zhoršené i portální hypertenzí ?
- Na místě je tedy koplexnější dovyšetření - zobrazení játra, slezina, testy, koagulace,
- Kromě toho cirurgie k říznutí a vymáčknutí koagul ze zaníceného nehojícího se hemeroidu, antikoagulace, možná i antibiotika...
- To vše asi už tak ideálně před dýl než měsícem či dvěma... napsat, poslat.
- Jakpak na tuto informaci zareaguje její praktický lékař ?
- Bude mít někde jinde více štěstí ?
Anatomie žilní drenáže rekta
Internal rectal plexus
- Drains into the superior rectal vein
- Communicates freely with the external rectal venous plexus
The upper part of the external rectal venous plexus
- Also drains into the superior rectal vein
- The beginning of the inferior mesenteric vein
The inferior part of the external rectal venous plexus
- Drains into the internal pudendal vein
The middle part of the external rectal venous plexus
- Drains into the middle rectal vein
- Then to the internal iliac vein
The superior rectal vein
- Drains into the portal system
- A do jater
Inferior rectal vein
- Drains into the systemic veins
- A do plic
- epos.myesr.org/posterimage/esr/ecr2020/156140/mediagallery/865755?deliveroriginal=1
Shrnutí
- Vnitřní hemeroidy mohou zatížit játra nějakou formou embolizace, pokud ztrombotizují
- Vnější hemeroidy by případně trombotizovali do plic, ale to se asi neděje tolik, asi se bude jednat o menší žilní pleteně (?)
Non-cirhotická intrahepatální / presinuosoidální portální hypertenze
- Zde citovaná práce, vč. obrázku, se zabývá pediatrickými pacienty - o to je to významnější
- Samozřejmě, že toto se pak může dít i v dospělosti, mutace MTHFR a jiné jsou s námi až do smrti a chronické změny se stárnutím kumulují, včetně obtíží s hemeroidy
- Embolizace a mikroembolizace do jater se jeví jako významný možný faktor pozdějšího vzniku non-cirhotické portální hypertenze
- Jinými slovy non-cirhotická portální hypertenze může vznikat mimo jiné i jako posttrombotický syndrom
- A to nejenom jako akutní již relativně známý stav, ale i jako pomalu nenápadně vznikající stav chronický, který se pak může projevit až jako idiopatická portální hypertenze
- V práci se popisuje, že pomalejší, chronický rozvoj je pravděpodobnější spíše u starších dětí
- Domnívám se, že to asi i díky tomu, že portální žíla je pak asi u starších dětí širší než žíly splanchnické a rektální
Clinical recommendations
V případě trombozy vena portae a nebo jaterní žíly (Buddy-Chiary syndrom)
- Doporučení pro drobné sukcesivní embolizace zatím nenacházím
- Trombózu splanchnických žil zmiňují, ale rektálních již ne
Journal of Hepatology 2016 vol. 64 j 179–202
Idiopatická non-cirhotická portální hypertenze
Etiologie
Diagnostika
- Již u popisu diagnostického postupu je jasné, že doba, kdy se dalo předejít nepříjemným živoz zkracujícím komplikacím, už je v době diagnozy dlouho pryč.
- Na rozvoj případné idiopatické portální hypertenze nechce nikdo normální jen tak čekat.
Antikoagulace v případě záchytu idiopatické non-cirhotické portální hypertenze
- Z tohoto popisu je vidět, že když se komplikace portální hypertenze plně rozvíjejí, je již velmi obtížné stav zastabilizovat antikoagulací, protože už hrozí kromě dalších tromboz i krvácení z varixů na různých místech.
- Tedy opět mi z toho vychází raději antikoagulaci dřív než později
- A hlavně v momentě, kdy se tomu člověku případná embolizace může dít s nejvyšší pravděpodobností - třeba při rozbouřených vnitřních hemeroidech
- Stále mi v textu tohho guidelines chybí nějaký ten odkaz nebo upozornění na možnou souvislost se ztrombotizovanými hemeroidy
- Lidé s trombofilními stavy mají samozřejmě zároveň i častěji zanícené trombotizující reaktální varixy - tedy hemeroidální ataky
- A že bolavé koagulum v hemeroidu je vlastně zároveň i zánět
- A někdy je nemožné určit, co bylo dřív - zda koagulace a nebo zánět, protože aktivace koagulace je rakce na zánět
- U některých jedinců se jedná o dlouhodbé problémy
Antikoagulace u parciální trombembolizace vena portae u pac. s jaterní cirhozou
- Vida, není důvod se bát píchnout si Clexane při hemeroidální atace se šlehnutím do jater, když to tak dobře zvládají i cirhotici s mnohem vyšším rizikem krvácení
- Opravdu je spíš otázka, jak dlouho v tom vytrvat, aby byly játra 100% chráněná a jakým parametrem se řídit např. v Kazuistice 1
- Asi má v takovém případě smysl sledovat D-dimery a pokračovat do jejich úplné normalizace (u jinak zdravého člověka bez zánětlivýc ložisek jinde v těle)
- Tenhle úryvek by mne v tom dále utvrzoval:
- Zde se popisuje tromboza portální žíly akutní - i bezpříznaková - tedy parciální
- Tuším, že rozdíl mezi "trombozou ve větvi vena portae" a "emobolií do větve vena portae" bude jen etiologický a stran antikoagulace bude platit to samé
- V kazuistice č. 1 došlo k odeznění hemoridálních bolestí i jaterní bolesti velmi rychle - v.s. došlo k rekanalizaci - další antikoagulace v.s. není třeba
- Výhoda lékaře, že se může zaléčit ihned, když cítí, že se něco děje
- Nevýhoda - může opomenout řadu doplňujících vyšetření, které by ev. mohly poukázat na další souvislosti, když nechce být jako hypochondr před kolegy
- V kazuistice č. 2 šlo o obtíže mnohem většího rozsahu i trvání - antikoagulace bude žádoucí složkou terapie
- Nevýhoda pacienta, že jeho osud bude záležet na tom, na koho kde narazí
- Jak je z prací mezi řádky vidět, není žádná vzácnost dostat se k průkazu nějaké formy jaterní obliterace i později než je 6 měsíců od prvních příznaků, kdy je pak možnost ovlivnění případné vznikající portální hyprtenze antikoagulací již jen minimální nebo žádná.
Názvoslovné rozdíly - rectal varices (vnitřní hemeroidy) x rectal hemorrhoidals (zevní hemeroidy)
- Mohl tohle být jazykový důvod, proč se mi nedařilo nic moc na toto téma dohledat ?
- Tento text již naznačuje, že "rectal varices" jasně souvisí s portální hypertenzí
- Nezmiňuje však, zda vznikly dřív varixy nebo portální hypertenze
- Stále se mi nedaří nic dohledat
- Není však těžké si domyslet, že se tyto dva jevy budou prolínat a vzájemně se zhoršovat
- A i kdyby rektální varixy nebyly na záčátku rozvoje idiopatické necirhotické portální hypertenze přítomny, tak se tam vlivem porátlní hypertenze dovudělají
- Naprostá většina prací se zaměřuje na léčbu již rozvinutých a krvácejících rektálních varixů při již existujícím jaterním postižení
- Další záplava prací hodnotí různé způsoby embolizace kde čeho
- Takže je enormě obtížné zkoušet mezi tím najít něco, co by zkoumalo samotné rektální varixy jako rizikový faktor pro embolizaci do vena protae
Patent na léčbu hemeroidů heparinem ap.
- Zpřesnil na 3-30 dní dle stavu
- Konečně někdo popsal terapii, která mi dává smysl
- Opravdu si to musel nechat patentovat ???
- U horších případů na déle než jen pár dní
- Nicméně vymizené bolestí a úpravu stavu popisuje v kazuistikách (pod textem níže) v krátké době
- V porovnání se standarní terapií (výstřižky opět dole)
