nemoci-sympt/GASTROENTEROLOGIE/mikrobiom/fekalni-transplantace/provedeni

Extraktem stolice od anonymního univerzálního dárce

• Zcela zdravé osoba, která poskytne stolici
• Univerzální dárce by měl být vyšetřen podrobněji než individuální dárce
• Větší epidemiologické riziko [1]
• Předpokládá dlouhodobé uskladnění extraktů dárcovské stolice a vytvoření banky stolic
• Při léčbě onemocnění, na jejichž vzniku se podílejí genetické faktory
• Asi výhodnější upřednostnit anonymní (nepříbuzné) dárce [1]

Příjem stolice od dárce

• Lepší načasování defekace může dárce použít glycerinové čípky
• Stolice nesmí být průjmovitá
• Nesmí být kontaminována krví nebo močí
• Stolici po defekaci je nutno uložit do čistého kontejneru a co nejrychleji dopravit na místo zpracování
• Dárce při odevzdání stolice musí potvrdit, že údaje uvedené v dotazníku stále platí
• že nebyl v mezidobí v cizině
• Neužíval antibiotika atd. [1]

• Odebrání kolem 40–200 g stolice [2]

Příprava extraktu stolice

• Vzorek čerstvé stolice dárce k přípravě extraktu stolice má být zpracován a aplikován co nejdříve
• Do 6 hodin po defekaci
• Delší uchovávání stolice
• Spojeno s poklesem množství bakterií
• Pro jednu aplikaci
• 50-100 g stolice
• Menší množství než 50 g
• Spojeno s větším rizikem selhání FMT
• Homogenizace stolice pomocí tyčového nebo stolního mixéru
• Sterilní fyziologický roztok
• 200-500 ml
• Stolice se zředí v poměru 1:4 až 1:5
• Množství přidaného roztoku závisí na
• Aplikační cestě
• Objemu potřebného pro léčebnou aplikaci
• Při podání klyzmatu
• Vhodný hustší roztok
• Při aplikaci sondou
• Výhodnější nižší hustota výsledného roztoku, aby nedošlo k ucpání sondy
• Směs se filtruje přes 2-3 vrstvy gázy
• Odstranění nestrávených zbytků potravy aj.
• Do sterilních stříkaček nebo vstříkne do irigačního vaku [1]

Jiný návod na zpracování

• Homogenizace stolice ve fysiologickém roztoku
• Rozmixováním či rozkvedláním
• Odstředění či přefiltrování se získáním supernatantu či filtrátu
• Cca dvojnásobného objemu oproti stolici.
• Nasojejunální sondou, klysmatem či nejúčinněji endoskopicky do slepého střeva.

Zmrazení extraktu stolice

• Není možné podat extrakt stolice pacientovi rovnou
• V případech, kdy existuje obava ze selhání FMT
• Bude potřeba opakovat
• Nesnižuje účinnost FMT

Před zamražením

• Extrakt stolice se promísí s roztokem glycerolu
• Cca 10 % ve výsledném produktu
• Zabraňuje tvorbě velkých ledových krystalů
• Chrání tak bakterie před účinkem mrazu

Zamražení

• Extrakt s obsahem glycerolu se zamražuje na teplotu -80 °C
• Může být uchováván po dobu 6 m
• Na -20 °C) není postačující
• Zastaví růst mikrobů
• Nestačí k inhibici některých bakteriálních enzymů
• Mohou mít destruktivní účinky

Rozmrazování

• Ponořením kontejneru s extraktem stolice do vody o teplotě 37 °C na 2 h
• Bezprostředně poté je nutné extrakt aplikovat
• Opětovné zamražení rozmrazeného nebo částečně rozmrazeného extraktu není přípustné

Příprava příjemce

• V přímé návaznosti na antibiotickou léčbu CDI
• V klidovém období po léčbě onemocnění
• Bezprostředně po léčbě
• žádoucí, aby průběh terapie odpovídal schválenému doporučenému postupu
• Nejdříve za 48 hodin po ukončení veškeré antibiotické léčby.
• Příprava pacienta odvisí od cesty podání
• V souladu s běžnými postupy při endoskopických vyšetřeních
• Medikamentózní léčba není povinná, jen doporučená

Extrakt do horního úseku GIT

• Lační minimálně 6-8 hodin před výkonem
• Inhibitor protonové pumpy
• Omeprazol 20-40 mg večer a ráno před FMT
• Vlastní aplikaci extraktu předchází podání prokinetika
• Metoklopramid
• 1 amp. i.m. nebo i.v., 30 minut před výkonem
• 1 tbl. 2-3 hodiny před výkonem

Koloskopie

• Nejprve vyprázdnění střeva
• Orálně podaným osmotickým nebo kontaktním laxativem (Fortrans)
• Vypije den před plánovaným výkonem
• V den výkonu pak pacient lační
• Kvůli potlačení gastrokolického reflexu

Klysmatem

• Vyprázdnit jen distální úsek tračníku pomocí salinického nebo osmotického klysmatu (typu Yal gelu)
• Jednodušší, lépe se snáší
• Stačí ho provést 2-3 hodiny před výkonem
• Možné 1-2 hodiny před provedením FMT podat 1-2 tbl. loperamidu (a 2 mg)
• Ke zpomalení střevní peristaltiky
• Prevence předčasnému vypuzení extraktu stolice [1]

Aplikace

• Do horního úseku GIT
• Do duodena
• Do proximálního jejuna [1]
• Do tračníku
• Proximálního úseku tlustého střeva s využitím koloskopu
• Do sigmatu retenčním klysmatem [1]

Aplikace do horního úseku GIT

• Nazojejunální/nazoduodenální sonda
• Následná rtg kontrola polohy sondy,
• Pak se pomalu podává extrakt stolice [1]
• Pracovním kanálem gastroskopu
• Perkutánní gastroskopie (PEG)
• Evropské doporučené postupy připouštějí možnost podání extraktu stolice do žaludku
• Méně účinný
• Větší riziko nežádoucích účinků
• = považujeme za nevhodnou [1]
• 200-300 ml extraktu
• Ve dvou dílčích dávkách po 100-150 ml
• Doporučená doba aplikace každé dávky je 10-15 minut [1]
• Po aplikaci proplach sondy čajem 20-30 ml
• Klidový interval 30 minut
• Prevence aspirace
• Během aplikace sedět
• 2 hodiny po aplikaci sedět nebo zůstávat v polovzpřímené poloze (45° od horizontály) [1]
• Během výkonu a po smí pacient pít
• Ne však nápoje sycené oxidem uhličitým [1]
• Sonda se vytahuje do 30 minut po výkonu
• Pacient 2 h po výkonu pod dohledem zdravotnického personálu
• Jíst smí až po uplynutí této doby.

Hlavní rizika podání do horního GIT

• Regurgitace duodenálního obsahu do žaludku
• Aspirace žaludečního či duodenálního obsahu
• Vznik aspirační pneumonie [1]
• Nadměrná kolonizace tenkého střeva fekální mikroflórou
• SIBO (small intestine bacterial overgrowth)
• Zpravidla se rozvíjí během několika desítek hodin po podání extraktu stolice
• Nadýmáním, nauzeou, nechutenstvím a střevním dyskomfortem
• Přechodný stav
• Spontánně ustoupit během několika dnů
• Lze podávat prokinetika (metoklopramid 3-4x 1 tbl) [1]

Aplikace do tračníku s využitím koloskopu

• 200-400 ml extraktu do vzestupného úseku tlustého střeva
• Nejpřirozenější způsob osídlení tlustého střeva
• Možnost posoudit stav střevní sliznice v celém průběhu tračníku
• U nemocných s dosud nezhojenou klostridiovou kolitidou může být střevní stěna zeslabena působením toxinů a zánětem
• Výkon pak může být spojen s rizikem perforace střeva [1]

Aplikace retenčním klysmatem

• 250-400 ml hustšího extraktu do oblasti sigmatu
• Leží na levém boku
• Hadice irigátoru se zavádí co nejdále do střeva
• Zpravidla do hloubky 15-30 cm
• Na boku zůstává pacient po aplikaci asi 20-30 minut
• Polohování - s odstupem několikrát obrátí ze strany na stranu
• Průnik extraktu do proximálnějších částí tračníku [1]
• Udržet minimálně 2 hodiny, ideálně aspoň 4 hodiny
• Tento způsob aplikace nevyžaduje součinnost gastroenterologa [1]

Kapsle

• Koncentrát stolice po odstředění do acidorezistentních kapslí
• Podávání příjemci [2]