DIC - disseminovaná intravaskulární koagulopatie
Patogeneze DIC
- Vždy sekundárně jako odpověď na určitý tkáňový inzult
- Součástí SIRS, při sepsi
- Zvýšená koagulační aktivita s tvorbou trombů v periferní cirkulaci
- Postupné vyčerpání koagulačních faktorů
- Následně zvýšení krvácivosti
- Rozvrat hemokoagulační rovnováhy
- Excesivní trombinová aktivita
- Zvýšená produkce trombinu
- Suprese antikoagulačních mechanismů
- Dysregulace plasminové aktivity
- Porucha fibrinolýzy
- Aktivace zánětu
Pravidlo čtyř P
- Orgány nejčastěji se podílející na vzniku DIC
- Bohaté na trombokinázu
- Plíce
- Prostata
- Pankreas
- Placenta
Aktivace koagulace v cirkulaci
- Buňky z jiných tkání
- Během porodu aspirace plodové tekutiny
- Těžké poranění
- Operace
- Metastatický buňky v oběhu
- Myelo/lymfoproliferační buňky leukemicko-lymfomové
- Endotelie a monocyty aktivované cytokiny
- TNF
- IL-1
- Endotoxinem
- Hlavně septický šok G-negativními bakteriemi (endotoxin v buněčné stěně)
- Cytoplazmatický tkáňový faktor z lyzovaných erytrocytů
- Hemolytické stavy
- Uvolnění tkáňového faktoru do cirkulace
- Traumatizované tkáně
- Hematomy
- Obnažené tkáně
- Endotel
- Leukocyty
- Netraumatizované tkáně
- Vlivem cytokinů
- Endotoxinem
- Nekontrolovaná aktivace trombinu
- Systémová intravazální koagulace
- četné mikrotromby
- Aktivace trombolýzy Fibrinolýzy ???
- Vysoké D-dimery
- Mikrotromby poškozují další trombocyty
- Vychytávány ve slezině
- trombocytopenie
- Hemoragická diatéza
- SIRS
- MODS
Rozvoj DIC
Plně rozvinutá DIC
Aktivace "vnějšího (extravaskulárního) systému"
- TF VII uvolněn do cirkulace
- Ve fosfolipidové membráně buněk
- Extravazálně
- V některých krvinkách neexprimovaný na povrch
- V cirkulaci se běžně nevyskytuje
- Aktivace TF VII vazbou TF III
Aktivace vnitřního systému vnějším
- Aktivace f. IX
- Aktivace f. X
- Protrombin na trombin
- Aktivace trombocytů - agregace - mikroembolizace periferie
- Fibrinogen na fibrin monomer
- Fibrin polymer
- Intravaskulární "fibrinové sítě"
Antikoagulace
- Antitrombin III 75 % antitrombinové aktivity
- Vazbou na:
- Trombin
- IXa
- Xa
- XIa
- XIIa
- Aktivitu antitrombinu III zvyšuje
- Přítomnost kyselých proteoglykanů
- Heparin
- Vazbou na antitrombin mění jeho konformaci
- Umožňuje vazbu na další substráty
- 25 % antitrombinové aktivity
- Alfa 2-makroglobulin
- Heparin kofaktor II
- Alfa-1-antitrypsin
- Trombomudulin
- Vazba trombinu
- Aktivace proteinu C
- Vazba s kofaktorem proteinem S
- Degradace aktivovaných koagulačních faktorů V a VIII
- Fibrinolýza
- Tkáňový aktivátoru plasminogenu - tPA
- Plasmin štěpí fibrinové řetězce
- Degradační produkty fibrinu
Zánět
- Mnohé proteiny koagulačního řetězce zároveň proteiny akutní fáze zánětu
- Zánětlivá reakce dále prohlubuje DIC
- Antitrombin v DIC spotřebováván
- Na inhibici koagulace
- štěpen elestázou z neutrofilů po aktivaci zánětem
- Ev. x produkce antitrombinu v játrech
- Nedostatečnou perfuzí a ischemií
- Mikroembolizacemi jaterních cév
- Zánětlivé cytokiny
- Snižují expresi trombomodulinu na buněčných membránách
- Krvácení s rozvojem šoku
- Selhání oběhu prohloubeno zvýšenou permeabilitou cévních stěn
- únik tekutin z intravazálního prostoru
Akutní DIC
4 fáze
Iniciální stádium (Triggerstadium)
- Aktivace koagulačního stavu
- Hyperkoagulace beze změn ve výsledcích laboratorních vyšetření
Kompenzovaná DIC (Hyperkoagulační fáze)
- Počínající změny laboratorních vyšetření
- Počínající fibrinolýza
- Zvýšená spotřeba koagulačních faktorů
- Protrombotická stádia jsou krátká
- Většinou ujdou pozornosti
Manifestní subakutní DIC (Hyperfibrinolytická fáze)
- Snížení koagulace
- Hemoragické diatézy
- Zvýšená spotřeba koagulačních faktorů
- Zvýšená fibrinolýza
- Typické změny laboratorních vyšetření
Dekompenzovaná DIC
- Masivně snížená koagulace
- Hemoragické diatézy
- Masivní fibrinolýza
- Typické změny laboratorních vyšetření
Symptomy
- Nevolnost
- Dušnost
- Cyanóza
- Projeví se obvykle nezastavitelným krvácením
- Pokud ihned nezasáhneme
- Porucha endotelu
- Nekontrolovatelné krvácení do sliznic a kůže
Nemusí se toho dožít...
- Difúzně lokalizované trombózy a mikroembolizace do různých orgánů
- Neurologické ložiskové změny
- Poruchy vědomí
- Oligurie a akutní renální selhání
- ARDS
- CMP
- Hemoragická diatéza - krvácení
- Z nosu
- Do gastrointestinálního traktu
- Meléna
- Hematemeze
- Z operačních ran
- I z menších poranění (vpichy po jehlách apod.)
- Do vnitřních orgánů a mozku
- Hematurie
- Petechie a podkožní krvácení
- Metroragie
- Hypotenze
- Tachykardie
- Rozvoj šoku
Terapie
- Při podezření energická intenzivní léčba, pokud možno v týmu
- Hematolog, anesteziolog, internista...
- Odstranit vyvolávající příčinu
- Regulovat trombinovou aktivitu
- Udržet hemostázu
- 0. Ihned objednat
- Mraženou plasmu - FFP (Fresh Frozen Plasma)
- Pro- i anti-koagulační faktory
- Značné množství vody, albuminu a ostatních bílkovin
- Riziko dekompenzace především u kardiálně nestabilních
- Erymasy
- 1. odebrat krev na hemokoagulační vyšetření
- 2. podat AT III (k umožnění antikoagulace)
- Bolus 1000 j. i.v.
- Pak kontinuálně dalších 1000 j. v infuzi
- 3. heparin (k dalšímu stavění koagulace)
- Nepodáváme krvácejícím
- účinkuje pouze při AT III nad 70 % normy !!!
- Někteří autoři považují za sporné
- Obvykle 10.000-30.000 j./d kont. i.v.
- Oběhová náhrada plasmy
- Dextrany a plasmaexpandéry kontraindikovány
- Interference s trombocyty
- Fibrinogen
- Podáváme, pokud plazmatická hladina pod 1 g/l
- Speciální koncentráty koagulačních faktorů (PPSB) atd.
- Mohou znovu nastartovat koagulaci
- Nepodávat nikdy při nízkém AT III !!!
- Trombocyty
- Podat, pokud klesnou pod 30000/µl
Chronická DIC
- Může probíhat skrytě
- Dg. laboratorně
- Jako součást SIRS
- Důsledkem MODS
- Riziko trombembolických komplikací
- Krvácení nastupuje pozvolněji
- Trvá příčina (absces, infekce)
- Brzy dekompenzace
- Rozvine se akutní DIC
Terapie chronické DIC
- Kombinace AT III s heparinem
- Aktivovaný lidský protein C
- Leidenská mutace = APC rezistence !!!
Rizikové faktory DIC
- Sepse
- Trauma
- Především neurotrauma
- Nádorové onemocnění
- Revmatologické onemocnění
- Těžké selhání jater
- Poruchy mikrocirkulace (šokové stavy)
- Vystavení cirkulující krve cizorodým materiálům (mimotělní oběh)
- Trombofilní stavy vč. existence trombofilních mutací
- dehydratace
- Immobilizace
- Popáleniny
- Operační zákroky
- šok
- Intravaskulární hemolýza
- toxiny
- Infekcemi
- Transfúzí inkompatibilní krví
- Hyperosmolalitou aj
- Zánět slinivky břišní (uvolnění pankreatických enzymů)
- Přehřátí
- Leukemie
- Virové hemoragické horečky
- Cytomegalovirová infekce
- Fulminantní hepatitida
- U zvířat
- Mor prasat
- Infekční hepatitida psů
- FIP
- Babesióza
- Uštkutí některými jedovatými hady
- Echis spp.
- Křovinář Bothrops spp.
- Chřestýš Crotalus spp.
- Bojgy
- Gynekologicko-porodnické komplikace a rizikové faktory těhotných
- Syndrom mrtvého plodu
- Eklampsie v OA
- Tromboflebitidy v OA
- HELLP syndrom
- Poruchy srážlivosti krve
- Hemolytické stavy
- Retence a porod mrtvého plodu
- Opakované revize dutiny děložní
- Septický porod (potrat)
- Placenta accreta
- Embolie plodové vody
- Mola hydatidosa
- Obezita
- Předčasné odlučování placenty
- Vcestné lůžko
- Přirostlá placenta
- Atonie nebo prasknutí dělohy
Diagnostika
- žádný přímý laboratorní test
- Anamnéza
- Klinický stav
- Laboratorní vyšetření
- trombocytopenie
- antitrombin III - pokles
- aPTT a PT - prodloužené (zvýšené)
- Faktor V a VII - pokles
- FDP (fibrin degradation products, FDP) - zvýšené
- Ale to i u traumat, operací, trombembolismu
- D-dimery - zvýšené
- Ale to i u traumat, operací, trombembolismu
- Fibrinogen - snížený
- U lůžka / na sále
- Lee White
- Hrubě orientační
- ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1-2 minut !!!
- Při pozitivitě nečekáme na laboratoř, nutno jednat
- Trombinový čas
Diferenciální diagnóza
- Krvácení z porodního poranění
- Von Willebrandova choroba
- Koagulopatie při HELLP syndromu
- Trauma
- Velké krevní ztráty
- Volumoterapie - zředění koagulačních faktorů
- trombocytopenie
- Hemolyticko uremický syndrom - HUS
- Idiopatická trombocytopenická purpura
- Heparinem navozená trombocytopenie - HIT
- Jiné konsumpční koagulopatie - různé typy trombocytopenií
Prevence DIC
- Ambulantní záchyt všech stavů s poruchou koagulace (především před porodem)
- Deficit AT III
- Deficit proteinů C a S
- Leidenská mutace
- Homozygotní defekt MTHFR 677TT aj.
- Antifosfolipidový syndrom.
- Předporodní aplikace LWMH u těhotných s vyšším rizikem
- Hlavně u potratů a operací
- LWMH rutinně ženám před porodem když:
- Obezita
- Nad 30 let
- Dědičná trombofilie
- žilní trombóza v OA
- Preeklampsie
- DM
- Předchozí břišní operace
- Placenta praevia
- Abrupce placenty
- Při spontánním porodu mrtvého plodu
- Při horečce rodičky
