Sekundární lymfedém po onkologické terapii

LMs - Local Mutations, post-zygotic mosaic mutations, Somatic mutations

• Localized lesions
• Dilated lymphatic channels filled with lymph
• Disconnected from the normal lymphatic system
• LMs are congenital
• Enlarge when infected
• Sporadic
• Usually unifocal
• Etiopathogenesis is unknown
• The lack of familial forms
• Unifocality of the lesions
• Cause could be a somatic mutation, restricted to cells of the lesion
• Might be too damaging (i.e., lethal) if occurring germline
• True for sporadic venous malformations
• Result from strongly activating somatic mutations in TIE2 [55]

• Can be part of a syndrome, such as
• Turner syndrome (due to monosomy X),
• Overgrowth syndromes, such as
• Proteus syndrome (OMIM 176920)
• Klippel-Trenaunay-Weber syndrome (capillary-lymphatico-venous malformation; OMIM 149000)
• CLOVES syndrome (OMIM 612918) due to mutations in the PI3K/AKT pathway [55]
• PTEN mutations are found in a subset of patients with PTEN hamartoma tumor syndrome; some are inherited [55]

• Recurrent somatic activating mutation in AKT1 in patients with proteus syndrome
• Akt1–/– mice have reduced lymphatic capillaries and valve numbers, underscoring an important function in lymphangiogenesis [55]

• Somatic mutations that activate PIK3CA were identified in patients with
• CLOVES
• Some with Klippel-Trenaunay-Weber syndrome
• Other overgrowth syndromes
• Sporadic LMs
• May be caused by somatic changes in the components of this pathway. [55]

• VEGF-C/VEGFR-3 axis
• Central mechanism in the etiopathogenesis of inherited lymphedema
• proteins of the RAS/ MAPK pathway that regulate VEGFR-3 expression
• Some lymphatic dysplasia
• Caused by somatic mutations that tend to cluster around PI3K/AKT signaling [55]
• There are connections between the two pathways
• Etiopathogenic causes of primary (and secondary) lymphedema
• May cluster around these intracellular functions [55]

Combination of mildly mutated germline alleles

• More difficult to identify

Mutations in regulatory regions

Incidence sekundárního lymfedému po Ca prsu

• 8 000 nově dg. ročně v ČR
• Insuff. ve 4 000 exenterace
• A 50% z nich bude mít nějakou formu lymfatické insufficience

Cx47 mutations

• Identified in individuals having secondary lymphedema following breast cancer treatment

GJC2 gene mutations

• Increase risk for developing secondary lymphedema following breast cancer treatment

MET gene

Lymfadektomie při mastektomii - exenterace axilních uzlin

• Jen 33% pac. má pozit. uzliny = jen 1/3 má pozit sentinelouvu uzlinu
• Jen méně než 1/3 má pozit uzlinu více než sentinelová
• Nad 40% všech operovaných má pak lymfat. insufficienci
• Viditelná jizva v axile je jen špička ledovce škod, které vznikly rozsáhlým operačním zákrokem v rámci exenterace axilární uzlin
• Je nutné s jizvou pracovat
• Vždy je nutné si sentinelovou uzlinu označit
• Je nutné označit i nehmatný nádor i před plánovanou mastektomií
• Je nutno aby to i patolog našel
• Sentinelová uzlina je z 50% pozitivní - musí být vždy vyndána jinak exenterace nemá smysl
• Vysoký řez v axile je moc daleko od sentinelove uzliny
• řez napříč přeřízne všechny lymf. cesty
• Sešití pod napětím - strach chirurga - po připažení ruky pak volně visící laloky kůže

Komplikace

Exenterace

• Nad 10 uzliny ven z axily - vznikne nad 40% porucha lymf. drenáže

Sentinelová uzlina

• I tak riziko 3-7 % falešně negativní výsledek
• Abnormity lymf. syst.

• Tyreoidektomie a riziko totální obrny nervus recurrens
• = Proč se v USA tato operace neprovádí
• V.s. stejná situace exenterace / radioterapie axily
• Exenterace na rozdíl od radioterapie axily
• Dá jistotu za a co tam je a co ne
• Poškodí méně tkáně kolem, ale začalo se více ozařovat...

Spasmus šíje

• Vyýstění hlavních mízovodů do horní duté žíly za kývačemi krku