Diagnostika - markery, testy, postupy ap.

Diagnostika

Ultrasonografie (USG) břicha

• Metodou první volby
• Avšak senzitivita je velmi nízká [5]
• Při negativním UZ vyšetření je nutné trvat na provedení objektivnějších paraklinických vyšetření
• CT, EUS, gastrofibroskopie aj.

CT břicha

• Při CT podezření na karcinom pankreatu
• 1. posouzení operability
• Vzdálené metastázy
• Věk
• Resekabilita
• Vztahu tumoru k okolním cévám
• Arteria et vena mesenterica superior
• Vena cava inferior
• Aorta
• Arteria hepatica comunis et propria [5]

• „jasný“ CT obraz duktálního adenokarcinomu
• Není třeba nádor před operací histologicky verifikovat

• CT nález sporný
• Nutné provedení CT / EUS navigované punkční biopsie tenkou jehlou
• FNAB – fine needle aspiration biopsy [5]

• Výrazná desmoplastická reakce duktálního adenokarcinomu
• Malé množství nádrových buněk ve velké mase vaziv
• Ke konkluzivní histologii často třeba opakovaných punkcí !!!
• Preforována EUS navigovaná FNAB [5]

• CT as 91% sensitive and 85% specific for tumoral detection [7]

Endoskopická ultrasonografie (EUS)

• Nejpřesnější zobrazovací metodou
• Rozlišit i malá nádorová ložiska v slinivce
• Pomocí sondy zavedené v rámci endoskopie horní části zažívacího traktu

• Menší riziko implantačních metastáz v kratším punkčním kanále
• Duodenu – rumor
• žaludek – tumor
• V případě resekabilního nálezu součástí resekátu [5]

• Senzitivita EUS navigované biopsie
• Při opakovaných punkcích téměř 90 % [5]
• Specificita
• Blíží se 100 % [5]

Magneticko rezonanční cholangiopankreatikografie (ERCP či MRCP)

ERCP

• Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie
• Znázornění žlučových a pankreatických kanálků kontrastní látkou
• Nutnost předoperační biliární drenáže u ikterického pacienta
• Akutní cholangoitida
• Ikterus, febrilie, zimnice, leukocytóza, C-reaktivní protein+
• Bilární drenáž urgetním výkonem a je nutná vždy
• Nejčastěji prováděna cestou ERCP
• Zavedením plastikového duodeno-biliárního drénu

• Při nemožnosti provedení biliární dekomperse endoskopickou cestou
• Perkutání transhepatální drenáž (PTD)

• Bez známek akutní cholangoitidy s výhledem operace v několika příštích dnech
• Není drenáž žlučových cest nutná
• Sledovat kromě biochemických parametrů i koagulogram
• V případě prodloužení INR parenterálně substituovat vitamin K (kanavit)

Biopsie

• Cíleně při CT / USG/ endoskopii /laparoskopii / OP

Onkomarkery

• Nejsou specifické

Karcinoembryonální antigen (CEA)

• Alfa fetoprotein (AFP)
• Pankreatický onkofetální antigen (POA)

CA 19-9 (carbohydrate antigen)

• Rutinně užíván pro kolorektální karcinom
• Monitoring karcinomu pankreatu
• Senzitivita není stoprocentní
• Specificita pro karcinom pankreatu se zvyšuje při vysokých hodnotách (nad 200 kU/l)
• Hodnotu může ovlivnit ikterus nebo jaterní porucha zamezující jeho degradaci
• Pozitivní i při nádorech plic a ovarií a také při pankreatitidě [10]
• In 57 studies involving 3,285 pancreatic carcinoma cases
• Combined sensitivity of CA 19-9 was 78.2% [12]
• In 37 studies involving 1,882 cases with benign pancreatic disease
• Specificity of CA 19-9 was 82.8% [12]
• From the combined analysis of studies reporting CEA
• Sensitivity was 44.2% (1,324 cases)
• The specificity was 84.8% (656 cases) [12]
• Sialylated Lewis (Leab) blood group antigen
• Majority of people are either Lea+b- or Lea-b+
• Cca 6% of the white population and 22% of the black population in the USA are Lea-b-
• Do not generate the specific sialyl antigen [12]
• Falsely negative [12]
• Korean study
• 70,940 asymptomatic patients were screened
• Upper limit of normal for CA 19-9 at 37 U/ml
• 1,063 cases that had elevated CA 19-9 (for a specificity of 98.5%)
• Only 4 patients with pancreatic cancer were detected
• 11 cases with other malignancies were found [12]
• 10,162 asymptomatic Japanese adults over 40 years of age
• 4 cases of pancreatic cancer [12]
• Screening of asymptomatic subjects using CA 19-9 as ineffective [12]
• Has been shown to be ineffective in small malignant tumors of the pancreas [12]
• Better results in screening on patients with gastrointestinal complaints or icterus
• 4506 cases to screen
• 85 patients with pancreatic cancer [12]
• Více stran metaanalýz a statistik

CA 50 [10]

CA 125 [10]

Genetika

• Detekce mutace K-ras genu
• V cirkulujících metastatických buňkách [9]
• V nádorových epiteliálních buňkách, které se spolu s pankreatickými šťávami dostanou do stolice [9]

• Nádory slinivky nejrychleji rostoucí incidence nádorů v ČR u dospělých
• Z CT břicha již umí popsat, zda jde o nádor slinivky se specifitou nad 90%
• Včetně stanovení resekability
• Na MR jsou vidět někdy i metastázy, které nejsou vidět na CT

• Endosonografie - není vždy nezbytná při dg. pankreatu
• Ale vidí na CT neviditelné léze - endoskopický UZ
• Pokud není na CT vidět konkr. ložisko, UZ endoskopický to verifikuje
• Může podat kontrast

• MRI - pokud je alrgie na jodovou kontrastní látku,
• špatně se hodnotí infiltrace cev,
• Na plánování OP resekce není MRI vhodná
• Zachytá však meta pod 1 cm (CT tak dobře ne)
• Sekvence vážené difuzí - zádsadní pro zhodnocení ložisek stačí i bez kontrastu
• Pokud na MRI další ložisko v játrech, na 91% specif. to bude meta ca slinivky

• Diagnostika do měsíce !!!! a rychle terapie / OP co nejdříve
• Prudce s časem klesá prognoza přežití

• Pri sebemenším podezření ihned odeslat do centra, kde bude všechno vyšetření a postupy zajištěny urgentně