Kojení - laktace

Podmínky pro časné vybavení let-down reflexu a laktace:

Kontakt s dítětem

• Manipulace s dítětem
• Trávit co nejvíce času na novorozeneckém oddělení
• Mít možnost odsávat mléko před inkubátorem či postýlkou dítěte
• Ideálně hospitalizace na jednom pokoji - "rooming-in"
• Kojení bez omezování délky a frekvence, nikoliv podle předem stanoveného časového harmonogramu
• Ke stimulaci tvorby mléka velice napomáhá využívat co nejčastější kontakt „skin to skin“ tzv. klokánkování.
• Dobré před začátkem kojení, odstřikování ev. přitom
• Zrodila se v roce 1978 v kolumbijské Bogotě ve velkoporodnici jedné chudinské čtvrti
• Jedna ze základních technik tzv.bazální stimulace,
• Podporuje v nezákladnější (bazální) rovině lidské vnímání a komunikaci.
• V zahraniční literatuře lze klokánkování vyhledat pod názvem „kangaroo mother care“ (KMC).
• Děti mají stabilnější srdeční rytmus, pravidelněji dýchají a jsou lépe okysličené. Tělesná teplota méně kolísá, děti méně pláčí, dělají méně trhavých nekoordinovaných úlekových pohybů. Naopak rychleji přibývají na váze, rychleji se jim vyvíjí mozek, o poznání lépe spí a tráví delší období bdělosti. Méně trpí infekcemi a mohou mnohem dříve opouštět nemocnici.
• Děti se pokládají maminkám na hrudník mezi prsa.
• Změna bakteriálního osídlení nezralých dětí mateřskými nepatogenními bakteriemi, proti kterým současně matka vylučuje protilátky do mateřského mléka. --Tento přímý kontakt výrazně podporuje tvorbu a produkci mateřského mléka, ale i delší dobu kojení
• Cílem je, aby si tuto příjemnou chvíli dítě spojilo s kojením.

Sání

• Nejsilnějším podnětem pro vylučování prolaktinu do krve je opět sání novorozencem, zvláště v první půlhodině po porodu
• Opakované přikládání k prsu a sání dítěte
• Příprava bradavky a dvorce před sáním
• Odstříknutím plného, napjatého dvorce a zformování bradavky, což je nutné pro malé otevření úst nedonošeného novorozence a jeho slabší sílu sání [1]
• Technika sání a zafixování správných vzorců sání
• Zprvu se dítě samo musí naučit sát - pouhý sací reflex nestačí - je nutno mu pomoct
• Prsa je třeba připravit masáží, teplem a odstříkáním
• Jako vhodná poloha se doporučuje boční fotbalová / poloha tanečníka
• Před přiložením dítěte je důležité, aby se mléko matce „rozteklo“
• Jakmile dítě dostatečně otevře ústa, může mu matka zkusit nastříkat trochu mléka do úst
• Těsně před přiložením k prsu se také doporučuje, aby matka ukazovákem 3x obkroužila ústa dítěte ve směru a 3x proti směru hodinových ručiček. Dítěti tato stimulace pomáhá lépe utěsnit rty, přisáté k prsu.
• Jestliže dítě vysune jazyk dopředu a tím vysune prs z úst, musíte mu prs nabídnout znovu. V případě, že se to opakovaně nedaří, můžete vyzkoušet cvičení zvané „procházka po jazyku“
• Jestliže se dítě přisaje, ale nechce již v sání pokračovat, je možné použít stříkačku se sondou, kapátko nebo lžičku s předem odstříkaným MM nebo teplou sterilní vodou na místo, kde se horní ret dotýká prsu. Dítě tekutinu spolkne, tento pohyb jazyk oploští a dítě pak může v ústech prs udržet.
• Kontrolovat a opravovat přisátí
• Kojení nesmí matku bolet
• Bradavka je vložena hluboko do úst dítěte, rty a dásně tisknou dvorec, dolní ret je ohrnut ven a jazyk přesahuje dolní ret. Nos dítěte musí být volně průchodný, dítě se přikládá k prsu, ne prs k dítěti. [3]
• Bradavka prsu by měla dosahovat až k přechodu mezi tvrdým a měkkým patrem, kde je reflexní bod na povzbuzení sání [1]
• Stimulovat jemným pohybem pod krkem jazylku ve směru polykání
• První dny jsou velmi rizikové pro matku, aby nedošlo špatným přisátím k bolestivému stresujícímu poranění bradavek
• Dítě může upřednostňovat jeden prs a tím si upravit tvorbu mléka v prsu podle svých potřeb. Zpočátku je při kojení užitečné prsy střídat, dokud se tvorba mléka zcela neustálí, ev. zbylý prs odstříkávat a mléko podávat alternativním způsobem [1]
• 1. – 3. den po porodu (během tvorby mleziva) se kojí z obou prsů během jednoho kojení. [3]
• Asi od 3. dne po porodu se kojí z jednoho prsu, při dalším kojení z druhého prsu. [3]
• Nepoužívat žádné náhražky, dudlíky a láhve, které interferují s kojením, kazí techniku kojení [2]
• Podporovat kojení ve speciálních situacích ( vícečetné porody, porod císařským řezem, novorozenci s nízkou porodní hmotností, s rozštěpem rtu nebo patra, nemocná matka aj. [2]
• Po kojení se dohlédne na odříhnutí dítěte, které se potom položí se na pravý bok. [3]

Bdělost dítěte k sání

• Pokud se zpočátku nebudí samo každé 2-3 hodiny, budit
• S dítětem mluvit
• Držet jej ve vzpřímené poloze
• Pohybovat jím
• Někdy je nutné jej úplně rozbalit ze zavinovačky, aby se tak vyrušilo z příjemného spánkového tepla
• Sací aktivita se při okolní teplotě nad 27°C snižuje
• Hlazením
• Přebalením
• Otřením obličeje vlhkou žínkou
• Kroužením prstu okolo úst dítěte
• Pokud novorozenec při sání z prsu usíná, povzbuzovat taktilní stimulací např. na hraně dolní čelisti, na uchu, noze aj.

Odstříkávání pokud dítě nemůže sát

• Začít odstříkávat co nejdříve po porodu, a to do 6 hodin, pokud je to možné v závislosti na zdravotním stavu ženy
• Frekvence odtříkávání by měla být 8-12x/den v prvních 7-10 dnech po porodu [1]
• Celková doba stimulace odsáváním by měla trvat alespoň 100 minut/24 hodin. Zpočátku by měla trvat cca 10-15 minut, což stačí ke stimulaci hormonu prolaktinu. [1]
• Po nalití prsů, by měla žena odstříkávat tak dlouho, dokud mléko teče, a pak ještě 1-2 minuty. Pokud by se přestalo odsávat po 10-15 minutách kdy mléko ještě teče, dítě by nedostalo cenné kalorie. [1]
• V blízkosti dítěte, případně s dítětem na těle, má lepší výsledek, protože vede k lepší produkci hormonu oxytocinu, vzniká pocit smysluplnosti této činnosti a upevňuje se vazba k dítěti.
• Před odstříkáváním vypít sklenici vody nebo ovocné šťávy, pohodlně se usadit a uvolnit. [1]
• Matky, které odstříkávají mléko pro nedonošené děti, by měly používat elektrickou odsávačku – nejlépe na obě prsa zároveň, aby se obě vyprázdnila najednou. Nejšetrnější a nejúčinnější jsou tzv. dvoufázové stimulační odsávačky.
• V 1. fázi napodobuje stimulaci prsu dítětem (jemné rychlé sání v rytmu 120 cyklů/minutu – mléko z prsu ještě nevytéká).
• V 2. fázi napodobuje sání dítěte pro zisk mléka (hluboké pomalé sání v rytmu 60 cyklů/minutu – mléko z prsu začíná vytékat).
• Je také nejúčinnější pro stimulaci prolaktinu
• Odsávačku je třeba jednou denně sterilizovat po dobu 20 minut a po každém použití se vypláchne.

• Ruční odstříkávání
• Je třeba si připravit vyvařenou nádobu na odstříkané mateřské mléko
• Důkladně si umýt ruce
• Nevyžaduje sterilizaci pomůcek

• Před odsáváním je dobré připravit prsa
• Masáží
• Vlhkým teplem
• čajem pro kojící matky
• Masáží reflexních bodů (akupresura)

• Odstříkané mléko
• Podání dítěti alternativním způsobem
• Čerstvé a neupravované MM by mělo být ihned po odstříkání zkonzumováno
• Na krátkou dobu lze MM skladovat v lednici či mrazáku.
• Dárcovské MM musí být pasterizováno. Cílem pasterizace mateřského mléka je teplotní inaktivace 100 % patogenních bakterií a 90 % saprofytické flóry zahřátím na 62,5°C po dobu 30 minut s následným ochlazením. [1]
• Čerstvě odstříkané nepasterizované mléko stojící při pokojové teplotě do +25°C má použitelnost cca 2 hodiny
• Chlazené odstříkané čerstvé nebo pasterizované mléko uchovávané v chladničce nastavené při 4-6°C vydrží 24h - 48h
• Zmražené odstříkané mléko uchovávané v mrazničce při -12 až -18°C vydrží 3 měsíce, při -18 až -40°C 6 měsíců
• Rozmražené mateřské mléko je třeba uchovávat v lednici při 4-6°C maximálně 24 h a nesmí se již znovu zamrazit
• Rozmražené mateřské mléko stojící v místnosti při pokojové teplotě do +25°C má maximální dobu použitelnosti 1 h
• Rozmrazování:
• Pod tekoucí studenou vodou
• V chladničce při teplotě max. +4°C
• Ohřev mateřského mléka:
• Ve vodní lázni do teploty +37°C
• V ohřívači kojeneckých lahví
• V pasterizátoru
• Mléko, které bylo již jednou ohřáté se nepoužívá. Ohřívá se pouze takové množství mléka, které je určené k okamžité spotřebě. Mléko, které se chystá pro dítě, se v žádném případě nesmí ohřívat v mikrovlnné troubě.
• Odstříksné mléko do nemocnice / banky / sběrny mateřského mléka
• Nutné je uchovat v lahvičce s označeným datem, hodinou odstříkání a jménem dítěte
• Vozte mléko v chladícím boxu, protože nesmí rozmrznout

Alternativní podání odstříkaného mléka (nepoužívá se savička)

• Lžičkou
• Kapátkem
• Stříkačkou
• Po prstu
• Z kádinky či hrnečku
• Cévkou ze suplementoru
• Aby se někteří novorozenci, hlavně ti značně nedonošení, vůbec u prsu udrželi, vyžadují stálý proud MM do úst. V tomto případě se může použít suplementor. Touto metodou se část dětí naučí pít dokonce již za 1–2 dny. Dítě, které bylo převážně krmeno láhví přes savičku, může zpočátku prs zcela odmítat. Ale i takové dítě se může během několika dní nabízení prsu poddat a přijmout jej.

• U nedonošených dětí po 33.týdnu gestace se tyto metody upřednostňují před krmením sondou, což je také jeden ze způsobů alternativního krmení
• Umožňují aktivaci lipázy již v dutině ústní
• V žádném případě by se dítě nemělo dokrmovat z láhve
• Odlišnou technika sání - matoucí pro dítě
• Sání z láhve je snazší, dítě tomuto způsobu začne brzy dávat přednost.
• Novorozenec, který dostával dokrm z láhve, očekává okamžitý a stálý proud mléka. Matka se musí obrnit velkou trpělivostí, jestliže chce, aby se dítě naučilo pít z prsu po předchozím krmení z láhve. [1]

• Krmení sondou
• Zpočátku většina nezralých dětí narozených před 34.týdnem
• Zavedena ústy / nosem přímo do žaludku
• Obchází se tím problém s koordinací sání, polykání a dýchání
• Na hadičku je napojena stříkačka s MM, pomocí které se dítěti podává dávka rozepsaná lékařem

Teplé obklady / sprcha

Masáž prsu

• Krouživé masáže rukou od základu prsu směrem k bradavce pro povzbuzení spouštěcího reflexu.
• Masáž se zakončuje jemným vyklepáním prsu v předklonu.

Akupresura

Medikamenty zvyšující laktaci

Inhibice laktace a ztráta mléka

Neznalost zdravotníků a matek

• Kojení není samozřejmost
• Matka se musí technice kojení naučit
• Paušální dokrmování, omezování kojení, používání lahví, neznalost techniky kojení… rozvoji kojení brání a jsou příčinou neúspěchu při kojení [2]

Gestageny

• V těhotenství je produkce prolaktinu blokována zvláště gestageny
• Po porodu placenty tento tlumivý vliv mizí a hladina prolaktinu začne výrazně stoupat
• Jak je to v případě placenta increta? Může zapříčinit opožděný start kojení ?

Bolest, stres, strach v těhotenství / při / po porodu

• Nutností ležet v posteli v těhotenství
• Užívání léků na vysoký krevní tlak
• Předčasný porod pro komplikace aj.
• Působení oxytocinu je blokováno vč. let-down reflexu
• Zpomalení uvolnění mléka z prsu
• Může vést k pomalejšímu začátku tvorby mléka [1]
• Vzhledem k tomu, že stres a hladovění matky se uvádí jako fzyiologický stimul laktace, hodnotím tento odstavec sporný.

Kojenec

• Návyk kojence na sání z láhve
• Nedonošení novorozenci většinu dne prospí a často se sami nebudí, svůj hlad „zaspí“, což je z hlediska optimálního kojení problém.

Problémy s bradavkami

• Vpáčené, krátké, ploché

• Bradavky se při zmáčknutí prsních dvorců stáhnou - vpáčené bradavky
• Lze ovlivnit tzv. formovačem bradavek, který si žena vkládá do podprsenky od 6.měsíce těhotenství. [1]
• Přikládáním ledu na bradavku, těsně před kojením, dosáhneme jejího vystoupení.
• Mezi kojením se doporučuje používat formovač bradavek.

Medikamenty inhibující laktaci

Literatura:

Pomoc s laktací

Celá ČR

Brno

Praha

Půjčovny kojeneckých pomůcek

Brno

Literatura:

• nemoci-sympt/PEDIATRIE/laktace-kojeni/historie
• nemoci-sympt/PEDIATRIE/laktace-kojeni/kojeni-medikace
• nemoci-sympt/PEDIATRIE/laktace-kojeni/laktace-deprese
• nemoci-sympt/PEDIATRIE/laktace-kojeni/laktace-regulace