Hypourikemie - možné příčiny
Hypourikémie
- Může být příznakem probíhajícího patologického stavu
- Příčina hyper nebo hypourikémie může být objasněna zjištěním množství exkrece kyseliny močové močí (ztráty za 24 hodin nebo koncentrace vztažená na koncentraci kreatininu)
- Approximately 2 % of hospitalized patients and less than 0.5 % of the normal population [31]
Defekt orotát-fosforibosyltransferasa - Orotová acidurie
- Vzniká nedostatek produkce pyrimidinů
- Tím je opožděn normální vývoj
- Spojena i s megaloblastickou anemií
- Podávání uridinu obchází metabolický blok
- Z uridinu vzniká uridinmonofosfát, z kterého se pak tvoří další deriváty (pyrimidinové nukleotidy) [28]
Defekt orotidyldekarboxylasy - Orotová acidurie
- Vzniká nedostatek produkce pyrimidinů
- Tím je opožděn normální vývoj
- Spojena i s megaloblastickou anemií
- Podávání uridinu obchází metabolický blok
- Z uridinu vzniká uridinmonofosfát, z kterého se pak tvoří další deriváty (pyrimidinové nukleotidy) [28]
Defekt purin-nukleosidfosforylázy
- Enzym odbourávající purinové nukleosidy na volnou bázi a fosforylovanou ribózu [27]
Deficit purin-nukleosid-fosforylázy
- Provázena deficiencí T-buněk
- Inosinurií
- Deoxyinosinurií
- Guanosinurií
- Deoxyguanosinurií
- Hypourikemií [28]
- Porucha buněčné imunity
- Hromaděním dGTP v T-lymfocytech
- Anemie
- Neurologické poruchy
- Výrazně snížená tvorba kyseliny močové [2]
Léčba
- Transplantace kostní dřeně
- Transfuze ozařovaných erytrocytů [2]
Fanconiho syndrom
Kortikosteroidy
Wilsonova choroba
Defektu adenosindeaminasy
- Dědičné onemocnění
- Kombinovaná imunodeficience (T i B-buněk)
- se zvýšeným vylučováním deoxyadenosinu [28]
Dědičný defekt xantinoxidázy
- AR dědičnost (= nemocné dítě - oba rodiče nosiči...)
- Vrozená xantinurie
- Zvýšeným vylučováním xanthinu močí
- Je vzácná
- Může být doprovázena tvorbou xantinových močových kamenů [27]
- Manifestuje se často již v dětství
- Charakteristickým znakem je
- Vylučování málo rozpustného xantinu
- Nízká urikemie
- Hypourikosurie
- Může se objevit i po terapii allopurinolem.
Zdravý dospělý člověk vylučuje normálně
- 33-60 umol xantinu
- 44-96 umol hypoxantinu denně
Při hyperxantinurii
- Vylučování těchto prekursorů kyseliny močové (oxypurinů) zvýšené
- 700-3500 umol (100-500 mg) za den
- Xantin tvoří cca 50-80 % z vyloučeného množství
- Hypoxantin zbytek [29]
Xantinové konkrementy
- Jsou žlutohnědé,
- Podobají se urátům,
- Jsou RTG nekontrastní
- Xantin je lépe rozpustný v alkalickém prostředí.
Rozlišuje se
- Primární xantinová litiáza
- Iatrogenní xantinová litiáza
- Vzácná komplikace léčby allopurinolem např. u
- Myeloproliferativních procesů s původně masivními uraturiemi
- Leschova Nyhanova syndromu [29]
Typické laboratorní nálezy
- Hypourikemie (60 umol/l)
- Hypourikosurie (kolem 0,3 mmol/den)
- Mnoho nemocných uniká diagnóze mylným hodnocením konkrementů
- Které jsou hodnoceny jako kyselina močová
- Hyperxantinurie (speciální vyšetření)
- Exaktní důkaz xantinurie
- Vyšetřením aktivity xantinoxidázy
- V jaterním punktátu
- Ve sliznici tentkého střeva
- Aktivita bývá snížena až na 0,1% normy [29]
Deficit xanthinoxidázy/dehydrogenázy
- Kyselina močová jako konečný produkt metabolismu purinů je nahrazena hypoxanthinem a xanthinem
- Xanthinurie
- Xanthinové kameny [2]
Izolovaný deficit xanthinoxidázy
- Benigní
- Snížený příjem purinů ve stravě
- Zvýšený pitný režim [2]
Xanthine stones
- Managed with fluids to increase the urine output
- With alkali administration
- Modestly increases xanthine solubility [32]
Extra renální depouice xantinu
- Smaller number of patients
- Xanthine crystals in skeletal muscle produces myopathic symptoms [32]
Glucose transporter 9 (GLUT9/SLC2A9) lower activity
- uric acid reabsorption [10]
- Downregulation / inhibiton may be part of a hyperuricaemia teraphy [10]
Těžké jaterní onemocnění
- V.s. kvůli snížení koncentrace jaterní xantinoxidázy při destrukci jaterní tkáně [27]
RTG kontrast
Léky
- Klofibrát,
- Fenylbutazon,
- Azlocilin
- probencid
- Alopurinol,
- Alprenolol [27]
- Kyselina salicylová (vysoké dávky) [27]
Deficit UMP syntázy - Orotová acidurie
- 2 enzymové aktivity UMP
- Orotátfosforibosyltransferáza (OPRT)
- Orotátdekarboxyláza (ODC)
- AR dědičnost
- Blok v syntéze pyrimidinů
- Hromadění orotátu v tělesných tekutinách
- S jeho zvýšeným vylučováním
- Může docházet ke krystalurii
- Deficit pyrimidinů pro syntézu DNA
- Poruchy dělení buněk [6]
Symptomy
- Megaloblastická anemie [5] nereagující na léčbu
- železem, vitamínem B12 ani kyselinou listovou
- Opožděn normální vývoj
- Poruchy růstu
- Psychomotorická retardace
- Leukopenie
- Malátnost [6]
Terapie
- Podávání uridinu obchází metabolický blok
- Z uridinu vzniká uridinmonofosfát a další deriváty
- Pyrimidinové nukleotidy [5]
Prevence
- Prenatální diagnostika [6]
Osmotická diuréza
Renální hypourikémie
- Zvýšená exkrece ledvinami
- Většina případů
- Snížení resorpce kyseliny močové v distálním tubulu
Podáním urikosurik
- Probenecit,
- Deriváty fenylbutazonu
- Vysokých dávek salicylátů nad 2 - 3 g/den [27]
Malignity
Těžké popáleniny
Diabetes mellitus
AIDS
Stavy s renálním tubulárním defektem
- Acute kidney injury (AKI; previously called acute renal failure) [31]
Asymptomatická hypourikémie
- Často náhodný nález,
- Může být spojena s akutním selháním ledvin a nefrolitiázou.
Sekundární příčiny:
- Závažné jaterní onemocnění,
- Porucha renální tubulární reabsorpce UA,
- Předávkování léčbou hyperurikémie,
- Vrozená metabolická porucha purinového metabolismu.
Kombinované příčiny:
- Závažné jaterní choroby,
- Neoplázie,
- Diabetes,
- AIDS,
- Syndrom nevhodné sekrece antidiuretického hormonu (SIADH).
Léky a toxiny:
- V polovině případů je příčinou hypourikémie užívání urikosurických léků nebo toxinů.
- Nízká prevalence (0,15 % až 3,38 %),
- Záleží na tom, zda je stav trvalý nebo přechodný.
Causes of Hypouricemia Among Outpatients, Guler Bugdayci, MD,1 Yasemin Balaban, MD,2 Ozlem Sahin, MD
Syndrom nedostatečné sekrece antidiuretického hormonu (SIADH)
Těhotenství do 32. týdne
Vysoké dávky kyseliny askorbové
Zánět a ACTH
- Of acute gouty arthritis patients may have a normal or low uric acid level
- Stress induced ACTH and disease induced inflammatory cytokines are uricosuric [20]
Stavy se zvýšenou clearance kyseliny močové
