Šok

Zánětová odpověď organismu

• Mobilizace neurtorfilů, makrofágů, tormbocytů a RES
• Uvolnění TNFa, IL-1,2,6, PAF, rakt. formy kylsíku, N2O, proteázy, prostanoidy,endotelin
• Aktivace koagulace TF - APC - antitrombin - mikrotoromby - tkáňová ishcemie, redistribuce oběhu, intersticiální edem s x mitochonodrií - MODS - MOF (ARDS, DIC) - úmrtí

SIRS = Systemic infalmmatory Response Syndrome

Syst. zánětlivá odpověď bez přítomnosti bakterií

• T nad 38°C / 36°C
• Tep nad 90/min.
• Tachypnoe nad 20/min. / PaCO2 pod 4,3 kPa / nutná mechanická ventilace
• Leukocytoza nad 12.10 na 9/l / pod 4.10 na 9/l nebo nad 10% nezralých leukoc.

Sepse

SIRS s účastí bakteriální infekce

Těžká sepse - orgánová dysfunkce, hypoperfúze a hypotenze

• Hypoperfúze = laktátová acidóza
• PH pod 7,3
• Laktát nad 2,3 mmol/l
• Oligurie pod 0,5 ml/kg/h
• Pokles trombocytů pod 100.10na9/l
• Plicní dysfunkce s poklesem indexu PaO2/FiO2 pod 200
• Hpotenze
• Syst. TK pod 90 mmHg
• Pokles pův. TK o více než 40mmHg

Septický šok

• Progresí
• Nutno podavát vice než 5ug/kg/min. dopaminu
• noradrenalin / adrenalin v jakékoliv D
• Septický šok s refrakterní hypotenzí
• Dopamin nad 20ug/kg/min
• Noraderenalin nad 1ug/kg/min.

MODS = Multiple Organ Dysfunction Syndrome

• Komplikací SIRS
• Např.: DIC, ARDS, slehání ledvin, stresové vředy, selhání jater

MOF = Multiorgan Failure

• Extrémní forma MODS
• Moorova klasifikace - skore dle dysfunkce 8 záklandích systémů
• Plíce, srdce, játra, ledviny, hematologie, metbaolický, CNS, GIT

DIC = Disseminated Intravascular Coagulation

• Může se jednat o hematologický projev SIRS
• Vyplavením: endotoxinů, blokádou RES, tkáňového tromboplastinu, proteolytických enzymů, kontakt. aktivace hemostázy,
• Především při: polytrauma, crush syndrom, popáleniny, úrazy CNS a hrudníku
• Projeví se: krvácením, x orgánů, x mikrocirkulace až irrev. šok
• Fibrinogen, APTT, INR, trombocyty, schistocyty, antitrombin, D-dim., fibrin degrad. produkty - dynamika
• Terpaie:
• Odstranění příčiny,
• LMWH až do 30 000 j. anti Xa denně při dostatku antitrombinu III,
• Ev. substituce koagulačních faktorů a tormbocytů mraženou plazmou, erymasy, fibrinogen
• KI:antifibrinolytika

ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrom

• Reakce plicního endotelu na zánětlivé mediátory
• Do intersticia alveolů plasma - plicní edem
• Akutně 24-48 po traumatu
• RTG: sněhová bouře
• Dif. dg.: tuková embolie

Syndrom tukové embolie

Mechanická etiol.

• Zlomeniny spongiozy
• Zhmoždění tukové tkáně podkoží
• Intoxikace, sepse, pankreatitidy, st.p. osteosyntéze, endoprotéze aj.

Biochemická etiol.

• Zvýšení hlaidn volných MK
• X stbaility plasmatických lipidů

Plicní tuková embolie

• Jako ARDS ale navíc ještě:
• Petechie: axilární řasy, podklíčkové obl., subkonjunktiválně, oční pozadí

Systémová tuková embolie

• CNS sympt.
• Neklid, desorientace, později somnolence až koma
• Těžké formy úmrtnost 20-30%
• Preventivní podání Lipostabilu nevedlo ke statisticky průkaznému efektu

Injury Severity Score - ISS - počítání score dle tabulky - body na 2

• 1 lehké poranění
• 2 středně těžké
• 3 těžké bez ohrožení na životě
• 4 těžké s ohrožením na životě
• 5 kritické

Timing chirurgických výkonů

• Operace traumatizovaného hned, ev. s dalšími doplňujícími výkony cca 8.-14. den

Syndrom reperfúze

• Oxidační stres
• Hrozí MOF
• Podání vit. E, C

Intenzivní péče - anesteziolog

• Rychlé vyšetření od hlavy k patě chirurg
• Neurologické konzílium ev. s CT mozku, spirální CT celotělové /15 min., RTG hlava, C-páteř, hrudník, pánev, sonografi břicha
• Urgentní výkony
• Punkce pneumothoraxu, perikardu s tamponádou, laparotoumie, hrzaení krve, cévní výkony, pávenví svorky, tracheostomie, pánevní svorka při krv.,... primární operační stbailizace zlomenin i 2-3 kostí,...

Udržení oběhu

• žilní vstupy - nejlépe 2
• Srdeční výdej
• TK - pokud šokový idnex pod 1,3 energické hrazení objemu dop. v.subclavia
• Teppová frekvence
• Aby nedocházelo k metabolické acidoze
• Krev
• Hb 90-100g/l
• INR 1,5-2,5
• trombocyty 20-40.10 na 9/l
• Stanovit KS a na křížovou zkoušku, KO+Htk, Astrup
• Orgánová perfúze
• Diuréza alesp. 0,5ml/kg/h - zavedení PMK
• Diuretika
• Malé D betamimetik
• Hemodialýza - časně zahájená může zvrátit nepříznivý vývoj

Respirace

• Zda obě plíce
• Vlyoučit aspiraci, pneumo/hemothoraxu
• Permisivní hyperkapnie lze
• Pulsní oxymetr - aby SaO2 nad 90%
• Ventilací PEP 3-5 mmHg - prevence atelektáz a ARDS

Infekce

• ATB i.v. baktericidní, nejlépe cílené
• Odstranění / drenáž hnisavých ložisek

Energie

• časná enterální výživa
• Inhibitory protonové pumpy/H2-blokátory (ohlídat ev. vyšší riziko penumonií)

Minimalizace škod - zvýšení šance na přežití

• Bránit rozvoji stavu co nejdřívější odstranění příčin
• Proitlátky proti TNFa, IL-1, endotoxinu (HA-1A, E5),PAF
• Kontiunuální hemodiafiltrace,
• Antitrombin III, APC, inhibitor tkáňového faktoru (TFPI)

Časná RHB

• Prev. hypostatické penumonie, HŽT aj.

Literatura:

[1] Traumatologie, Pokorný et al., Triton, 2002