Průjem - kazuistiky

Kazuistika 1

Úmrtí batolete na dehydrataci během hospitalizace

V létě 2012 při rotavirovém průjmu umřelo 1-roční batole během hospitalizace lékařům přímo pod rukama na dehydrataci. Neustále si kladu otázku, jak jen se to mohlo v dnešní době stát.

I mne tato tragédie mých přátel značně zasáhla. Informace, které mám od nešťastných rodičů a vlastní zkušenost s dehydratací vlastního dítěte mne nutí o tomto tématu psát a upozornit na zrádné body, které vidím jako kritické.

Text nemá být honem na čarodějnice, ale výzvou ke změně přístupu v péči o dehydratované děti v nemocnicích. Ze všech použitých dokumentů byly důsledně vymazány veškerá jména a identifikační údaje.

Následující text je věnován lékařům pediatrům a všem rodičům, jejichž děti mají průjem nebo intenzivně zvrací.

Nezlobte se na mne rodičové, že Vás tímto textem asi dost vyděsím. Iluze a slepá důvěra jsou vysoce nebezpečné stavy mysli a jejich ztráta je prvním krokem k vyšší bezpečnosti Vašeho dítěte. Vezměte si z následujícího textu praktické ponaučení a sledujte a dělejte, co je potřeba.

Ambulantní vyšetření na pohotovosti

• Ve zprávě není zmíněna původní hmotnost batolete ani zvážena současná hmotnost
• Není zmíněno kolikrát za den (zda vůbec) dítě močilo

• Bylo to batole, o kterém jsem věděla, že již několik týdnů vážilo cca něco přes 12 kg. Lze tedy usuzovat, že denní potřeba vody byla:
• Cca 1l + 2 x 50 ml + 10 ml/kg na každou vodnatou stolici
• = cca 1100 ml + 120 ml a více dle počtu stolic

• Denní fyziologický obrat vody u ročního dítěte je cca 10% jeho hmotnosti.
• Chybějících 1220 ml tekutin nemusí nutně znamenat hned úbytek 10 % původní hmotnosti, protože se zmenší množství vylučované moči - může vznikonout i anurie (pod 0,5 ml/kg/h).
• Pokud jsou však ztráty v podobě zvracení, průjmu, pocení aj. větší než tato rezerva (objem moči/den), dojde i na pokles hmotnosti.

• Lékař pohotovostní služby správně doporučil hospitalizaci dítěte
• Pojem "hraniční hydratace" vystihuje spíše celkový dojem než nějaké přesné stanovení míry dehydratace
• Hraniční mezi normální a mírnou nebo mezi mírnou a závažnou (viz tab. níže) ?
• Čekání na vznik klinicky patrných známek dehydratace výše zmíněných nese riziko závažných komplikací včetně rizika úmrtí. Je lépe zavodnit dítě při mírné dehydrataci než čekat, až se dále zhoší a muset ho zavodňovat agresivněji a déle.

• Pokles hmotnosti dítěte o 10 a více % původní hmotnosti spadá již do kategorie středně závažné dehydratace !!! Viz např. tab. z učebních textů LF3:

• www.lf3.cuni.cz/miranda2/export/sites/www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/pediatrie/vyuka/studijni-materialy/CPADXX35/studijni-materialy/dehydratace.DOC&sa=U&ei=PpXUT9vtBeL80QWMkomUBA&ved=0CAkQFjAC&client=internal-uds-cse&usg=AFQjCNHdra7aqmmZ-HF6Zibskg9sIO36SQ

Z tabulky dále vidíme, jaké další symtomy dehydratace může lékař sledovat, aby zhodnotil stav hydratace dítěte:

• Tachykardie
• Lze měřit, pokud se dítě moc nebrání, ale stačí, aby se dítě bálo lékaře nebo mu bylo horko a či zima a měření bude zavádějící
• Oschlé sliznice
• Plusko je sice už u mírné dehydratace, ale to neodpovídá tomu, co jsem viděla. Jazyk může být vlhký i u středně těžké dehydratace a při neustálých pokusech o kojení a pití (ač nedostatečné), ev. drážděním po zvracení může být jazyk vlhký i u těžší dehydratace.
• Vpadlá fontanela
• Tu může mít roční a starší batole již uzavřenou a nehmatnou
• Halonované oči
• Trochu subjektivní hodnocení a pokud je toto jasně přítomno, je dehydratace již závažná, může být zkresleno teplotami
• Snížený kožní turgor / stojící kožní řasa
• I toto je zančně ošemetné. Toto batole bylo dost tučňoučké a podkoží mělo napěchované podkožním tukem, takže i pár hodin před smrtí lékaři opakovaně konstatovali normální kožní turgor a nepřítomnost stojící kožní řasy, která se v té vrstvě podkožního pružného tuku ne a ne udělat.
• Kromě toho, při izotonické dehydrataci bez hypernatrémie v krvi, nemá buňkám podkoží do posledních chvil co vytáhnout vodu a snížit výrazněji turgor.
• Oligurie - snížené množství moči
• Toto je jeden z mála objektivně měřitelných symptomů, kterému dle mého názoru nebyla věnována dostatečná pozornost
• Kapilární návrat
• Může být zkresleno zimou, horečkou, stresem, zhoršené sledování množstvím tukové tkáně v podkoží,...
• Oslabená periferní pulsace
• Dosti subjektivní parametr, na tučnějším nebo neklidném dítěti defacto nehodnotitelné. Sama bych měla dost potíží nahmatat periferní pulzaci i u zdravého batolete, které není dehydratované.
• Hypotenze
• Pružné mladé cévy batolat mají ještě velkou schopnost se kompenzačně stáhnout a dlouho i při značném deficitu objemu udržet normální krevní tlak dítěte a hypotenze bývá přítomna až při vážné dehydrataci.
• Že u takového měření vyplašené dítě podá slušný fyzický výkon, který zkreslí (ev. znemožní) měření, lze předpokládat
• Mají vůbec pediatři běžně v ambulancích tlakoměr s tak úzkou manžetkou, kterou by mohli spolehlivě rutinně měřit malé pacičky batolátek ?
• Dlouho se nám tedy dítě může zdát normální - oběhově kompenzované a pak třeba při nárůstu tělesné teploty nebo další ztrátě náhle bez varování zkolabuje na hypovolemický šok !!!
• Děti s tučnějším podkožím nemusí mít nijak výrazně studenější kůži nebo bledší pokožku - mají "stálejší" vzeření. Nemusí být ani patrny v učebnicích popisované změny jako jsou vpadlé nebo ostřejší rysy či "zhubnutí" v obličeji (facies hyppocratica).
• Tachypnoe, hyperpnoe - zrychlené dýchání dítěte
• Přítomno až při velmi závažné dehydrataci
• Letargie, apatie
• Pokud je tomu tak v důsledku dehydratace, jde již o velmi těžkou dehydrataci
• Samozřejmě i toto může být zkresleno:
• Nevyspáním dítěte
• Vyčerpáním po zvracení (hypoglykémie a metabolická acidóza)
• Ev. přítomnou infekční chorobou aj.
• Je to však další z mála symptomů, které může pozorovat i ten, kdo dítě zná hned na první pohled - tedy rodič. Také je "relativně senzitivní". Pokud je však dítě vyplašené v novém prostřední ambulance, má strach, apatie může dočasně zmizet a lékař ji nemusí během krátkého vyšetření vůbec vidět. Je velmi důležité, aby toto rodiče sledovali a případně lékaři hned hlásili.
• Specifická váha moče
• Má-li dítě již oligurii nebo anurii, těžko lze čekat, že se Vám podaří jen tak chytit vzorek, když zrovna potřebujete vyšetřit. Moči se už ani nemusíte dočkat.
• Acidóza
• Nemá-li dítě hypoglykemii (stres / malý příjem mléka / sladkého nápoje) nebo u některých typů průjmů nebo pokud je přítomno i zvracení (odkyseluje), nemusí být dlouho přítomna a může se objevit až ve chvíli, kdy začíná selhávat prokrvení orgánů (ledviny) pořípadě cirkulace jako celek.
• Dále
• Svalová hypotonie, sytě rudé rty, bledší obličej, mohou být chladná či cyanotická akra, ospalost
• Opět je vše dosti subjektivní a individuální a může snadno uniknout pozornosti

Jakou informaci nám tedy tabulka dává ?

• Usuzovat na dehydrataci a její míru u dítěte bez informací o:
• Množství vyločené moče, stolic, zvracení
• Množství přijatých tekutin
• Původní hmotnosti krátce před onemocněním a jejích změn nyní
• ...Je dosti ošemetné (dle mého názoru jde v takové ambulanci spíše o instinkt a dojmologii či míru opatrnosti a zkušenosti lékaře) a není mnoho jiných objektivních ukazatelů, ze kterých by se dalo spolehlivě vycházet.

Co má dělat rodič, když dítě začně zvracet nebo dostane průjmem ?

• 1. Zvážit dítě hned na začátku při prvním zvracení nebo průjmu a dále sledovat a zapisovat váhu s přesností na 10g

• 2. Vážit všechny plínky na gramy, odhadovat množství zvratků v ml, příjem všech tekutin měřit v ml a vše zapisovat (ideálně i s časem).

• 3. Po půl dni vždy zhodnotit bilanci tekutin (příjem - výdej) a zvážit dítě
• Hodnotit míru vitality dítěte (excitované / apatické / "hadrovité" )
• Chuť pít a jíst
• Zda jsou ztráty stále častější / méně časté - předvídat další vývoj
• Jedině toto Vám spolehlivě ukáže stav hydratace a zda zvládnete další den doma nebo zda potřebujete pomoc se zavodňováním v nemocnici cestou nasogastrické sondy nebo žilní infúze.

• 4. V případě, že zjistíte, že dítě nepřijme potřebné množství tekutin a ztráty tekutin pokračují a váhový úbytek dosáhl 10% a více %, vezmete tuto svoji dokumentaci stavu s sebou, aby měl lékař z čeho vycházet a nestalo se, že by Vás poslal třeba zpět domů, protože se mu bude zdát, že dítě vypadá "klinicky dobře".

• 5. V nemocnici se nenechte uchlácholit instrukcemi sester o tom, že stačí, když budete dělat za každou stolici nebo močení jenom čárky, nebo že to je jejich práce (to odčárkovat). Vytrvale pokračujte v zavedeném sledování bilance tekutin. V nemocnici mají váhy na oddělení.

• 6. Několikrát denně si pro kontrolu posčítejte všechny přijaté tekutiny versus ztracené a ujistěte se, že stávající zavodňovací režim je dostatečný. V případě, že spočítáte, že není, upozorněte lékaře, aby na to mohl včas zareagovat.
• Rozumný personál ocení, že děláte jejich práci, kterou nemají šanci stíhat.
• Nerozumný personál na Vás bude nepříjemný, ale vy si z toho nic nedělejte, protože děláte pro své dítě, to nejlepší, co můžete.

• 7. Mimo jiné kontaktovat Vašeho dětského lékaře, který Vám poradí další věci jako např.:
• Vhodný typ probiotik a probiotických bakterií/kvasinek
• Předepíše léky proti zvracení, teplotě
• Dá tipy jak přimět děti pít
• Co podat k jídlu, aby průjem ustupoval
• Do které nemocnice ev. kdy a ještě Vás vybaví třeba zprávou

Indikace k hospitalizaci dle studijních materiálů na LF1

• kddl.lf1.cuni.cz/download/Nestle_brozura_nahled_n5.pdf

Nynější onemocnění - NO

• Popis potíží pacienta při příjmu do nemocnice přijímajícím lékařem

• Chybí zmínka o močení

Status praesens

• Zhodnocení fyzického stavu pacienta při příjmu k hospitalizaci přijímajícím lékařem

• Při příjmu k hospitalizci se lékaři zdála hydratace ještě v normě, přesto, že lékař z pohotovostní sužby stav hodnotil již jako "hraniční hydrataci" a z anamnézy vyplývá, že minimálně mírná, spíše středně závažní dehydratace je již přítomna.
• Lze si tedy dovodit, že sledované známky míry (de)hydratace při zběžném lékařském vyšetření jsou nepřesné - obzvláště při zvýšeném množství podkožního tuku dítěte.

Závěr příjmového vyšetření a zpráva na oddělení

• Pracovní diagnóza, plán dalších vyšetření a terapie

• Stav byl vyhodnocen jako začínající lehká dehydratace - toto je klíčový bod v nemocničním systému, protože:
• Od tohoto se odvíjí i intenzita sledování dítěte !!!
• Včetně pečlivosti sledování bilance tekutin zdravotnickým personálem !!!
• Každý nově příchozí lékař do služby se na tento vstupní údaj rychle pro orientaci podívá a může z něho (dokud neobejde pacienty) vycházet bez ohledu na to:
• Co kdo další někde uvnitř v dokumentaci rukou načárá
• Co v jiných kolonkách zaškrtne sestra
• Co na pokoji matka dítěte čárá na papír
• Jak se rychle (skrytě - při nedůsledém sledování bilance tekutin !!!) mění stav dítěte
• Většina dětí přijatá s lehkou dehydratací svůj průjem ustojí a lékaři ani sestry nejsou tedy v takovém střehu
• Byla naplánována perorální rehydratace - pití pod dozorem lékařů
• Po neúspěšném pokusu o zavedení kanyly i.v.

Průběh hospitalizace a záznamy v dokumentaci chronologicky

1. den při příjmu

• Tento údaj se vyskytl až v závěrečné zprávě, nikde dříve se s ním neoperuje. Pouze předpokládám, že byl vstupně zvážen zdravotními sestrami při příjmu na oddělení. Taktéž se nikde neuvádí, kolik dítě vážilo původně a jaký je asi jeho úbytek hmotnosti vlivem dehydratace.
• Taktéž dítě nebylo během hospitalizace průběžně váženo. Toto je jediný údaj o váze dítěte v celé doložené dokumentaci.

• Zdařen jen částečný odběr a vyšetřeno opožděně (hemolýza) - není údaj o kalémii
• Pravděpodobně jde o virový zánět (nízké CRP)
• Při izotonické dehydrataci nemusí být přítomné odchylky v hladinách minerálů
• Pokud nemá dítě moc svaloviny, nemá katabolický stav, nemá příjem bílkovin, nemusí urémie rychle vyskočit nahoru
• Rostoucí děti mohou mít za normálního stavu tendenci k mírně nižším hladinám urey

• Laboratorní výsledky nemusí korelovat s vážností dehydratace !!!

2. den hospitalizace

• Chybí jakákoliv zmínka o bilanci tekutin a močení
• Doplnění odběrů krve

• Koncentrace erytrocytů i Hb
• Vychází v referenčním rozmezí laboratoře
• Ale vztaženo na to, že jde o 1 leté batole, hodnotím již jako zvýšenou = známka dehydratace

• Normální hladiny trombocytů jsou 150-350x lO na 5 na l
• = zvýšení trombocytémie !
• Reakcí na virový zánět a v důsledku dehydratace
• Odebírali krev a nedoplnili chybějící vyšetření kalémie
• Nebyl proveden další pokus o rehydrataci i.v. / nasogastrickou sondou

• Lékař se sice cosi poslouchá, ale nezaměřuje se na srdeční frekvenci ani počet dechů
• Lékař nemá přesný přehled o skutečných ztrátách těmi četnými vodnatými průjmy, v dokumentaci není zhodnocení bilance tekutin ve smyslu příjem - výdej
• Lékař se spoléhá na nepřesné známky dehydratace, které nemusí dobře vypovídat o tíži dehydratace
• Dítě vidí poprvé a nemá srovnání jeho vzezření proti předchozímu dni
• Zhoršení stavu hydratace lékaři uniká / nepovažuje jej za významné a neprovádí preventivní opatření v podobě agresivnější rehadratace
• Matka byla lékařem uklidněna, že je vše v pořádku, přesto, že při ranním odběru krve sama pozorovala, že batole se proti předchozímu dni málo brání

• Není uvedena četnost stolic a dopolední bilance tekutin - pouze jejich příjem, žádná zmínka o frekvenci či chybění močení !!!

Sledování bilance tekutin po dobu hospitalizace

• Toto považuji za nejklíčovější bod z dokumentace

• Zcela nevhodný formulář, kam se ani nevejdou všechny potřebné údaje o bilanci
• časy, jaké tekutiny a kolik ml natož popis stolic a jejich množství nebo množství moči
• Vycházelo by tedy 1350 ml tekutin během 2. dne hospitalizace
• Co znamenají čárky vedle těchto údajů ? Vypito nebo vymočeno nebo podáno jen 1 x ?
• Počet čárek stolic 2. den hospitalizace je: 22 !!
• Pokud tedy má být odhad 10 ml/kg/1 vodnatou stolici, potom:
• 10 ml x 10,3 kg x 22 = 2266 ml deficit jenom stolicemi !!!
• Z toho plyne, že zavedená perorální rehydratace byla nejspíše nedostatečná a i přes vypití 1350 ml došlo k prohloubení dehydratace z předchozího dne minimálně o dalších 2266 - 1350 = 916 ml !!! a to jsem nezapočítala zvracení, pocení (byl febrilní) a dýchání...
• Také to vypadá, že dítě asi vůbec nemočilo - absence čárek
• Zavedená terapie byla nedostatečná a stav hydratace pomocí objektivního hodnocení bilance tekutin neadekvátně sledován

• Za naprosto zásadní považuji, aby matka pečující o dítě byla požádána o to, aby vážila všechny plínky ev. i dítě před kojením a po kojení a průběžně vše zapisovala (Chápu, že zdravotní sestry jsou přetížené, zatímco matka má dost času).
• Aby lékaři měli k dispozici konkrétní bilanci tekutin a ne jenom čárky k odhadu, které dle slov matky nikdo stejně moc nekontroloval
• Sama matka by si mohla kdykoliv spočítat, zda současná rehydratace je dostatečná a případně i upozornit lékaře
• Nic takového se však nestalo a zdravotní sestry mají dokonce "Edukační protokol", ze kterého jasně vyplývá, že ani nic takového není zvykem !!!

• Na dně Jobovy jámy bylo ještě ke všemu to, že ono velké množství čárek bylo údajně průběžně zaznamenáváno samotnou zdravotní sestrou - nikoliv neznalou matkou - a zneklidněná matka četností a objemností stolic byla zdravotní sestrou dokonce opakovaně uklidňována, že je vše v pořádku, že tak to prostě vypadá, když má dítě průjem.
• Zdravotní sestra ač údajně milá, dělala jen tupě bez přemýšlení čárky a nijak ji nenapadlo, že by měla upozornit lékaře na ohromné ztráty, místo toho uklidňovala znepokojenou matku, která tím pádem také nikoho dalšího nešla upozornit.

Průběh teplot

• Takže v důsledku vyšší teploty po delší část dne, lze očekávat, že došlo k dalším ztrátám tekutin pocením a dýcháním:

• Řekněme kdyby to jenom bylo průměrně jenom 37°C a lehké pocení, tak lze uvažovat o dalších ztrátách cca 600 - 800 ml na den.
• Celkové ztráty za dopoledne = cca 2266 ml + 350 ml/půl dne = 2616 ml
• Údajně dostatečná dávka vypitých tekutin byla jenom 1350 ml !!!
• Další deficit za dopoledne (navíc k deficitu z předchozího dne) = cca 1266 ml a 2x zvracení
• V dokumetnaci chybí vážení
• Sledování změn celkové hmotnosti dítěte pro zlepšení představy o chybění tekutin
• Čárky v dokumentaci - stolice mohly být ve skutečnosti i vodnatější než je standardní odhad !!

Odpoledne zlom v průběhu

• Matka nejprve pozorovala pokles tělesné teploty a profialovění obličeje
• Zdravotní sestra údajně matce poradila, aby dítě lépe přikryla a zahřála, protože je prochladlé a je mu zima. Stran začínajícího oběhového šoku to nebylo to nejlepší. Jak tato záměna začínajícího těžkého stavu s banalitou dále oddálila resuscitaci, si lze jen domýšlet.

• 1,5 h před smrtí na dehydrataci je turgor kůže hodnocen stále jako dobrý = velmi ošemetný ukazatel !!!
• Když už je dítě apatické i před lékařem (tedy ve chvíli, kdy se bojí), je mu fakt moc zle...
• Matka sama pozorovala nastupující apatii mnohem dříve

• Na 147 je už opravdu hodně hodně...

ARO

Úmrtí

• Rodiče dítěte potřebovali akutní psychologickou pomoc, kterou nedostali ve strašném šoku, který nečekali
• Po strohém oznámení úmrtí dítěte dvěmi lékaři z ara se matce a právě dorazivší babičce s otcem dítěte nikdo z oddělení již dále nevěnoval. Ošetřující lékaři jakoby nebyli. Nedostalo se jim žádného vysvětlení a celou situaci nesli velmi špatně.
• Potřebné psychologické pomoci a vlídného lidského zacházení se jim dostalo až na policejní stanici !!!

Závěr z pitevní zprávy

• Mohl otok mozku souviset i se zoufalou snahou o rychlou rehydrataci při Na 147 mmol/l nebo to bylo součástí poruchy prokrvení mozku ? Filozofická otázka pro patologa...

Závěr

• Podcenění skutečné míry dehydratace na základě zavádějících charakteristik a na základě toho nedůsledné sledování bilance tekutin ve zdravotnickém zařízení.
• Význam tohoto případu hodnotím jako hluboký, protože z vlastní zkušeností vím, že se jedná o chybu v systému péče, která se děje ve všech nemocnicích ČR a může se stát potencionálně osudovou i dalším dětem.
• Srdcervoucí žal a výčitky matky "Kdybych jen věděla, co mám sledovat... Kdyby mi to jen někdo býval byl řekl..." rodičům jejich milované dítě už nikdy nevrátí, ale jiný přístup k matkám ve zdravotnických zařízeních a skutečné sledování bilance tekutin by této tragédii mohlo evenetuelně předejít.

Další podobné kazuistiky o zrádnosti dehydratace u novorozenců

Kazuistika 2

Uplynul sotva týden od smrti 1-ročního batolátka našich známých na dehydrataci při rotavirovém průjmu a k mému zděšení obdobným způsobem onemocnělo i moje vlastní dítě

Začátek nemoci

• Rok a 4 měsíce, krátce před onemocněním váha 10 kg

1. den večer

• Vyzvracela snad skoro vše, co snědla a vypila za odpoledne a za celý den močila asi jen 3x

2. den

• Již nezvracela, ale měla průjmy, později i vodnaté, odmítala pít a jíst, přijala pouze kojení z prsa, které je již spíše jen symbolické
• Průjmy byly stále častější, měla teploty
• Močila jen jednou ráno za celý den
• V tekutinách vypila do cca 18h jen 350 ml a bránila se pití i jídlu, močila jen jednou ráno a potom už cleý den ne
• Zhodnotila jsem stav doma nadále nezvládnutelný a jeli jsme do nemocnice 1
• Lékařka zhodnotila stav dítěte jako klinicky dobrý (bez známek dehydratace !!!), nevyžadující infúze a byli jsme odelsláni zpět domů, aby jsme zkoušeli podávat tekutiny i "alternativními" cestami (injekční stříkačkou do úst, různé druhy chlazených nápojů atd.)
• Váha byla 9,6 kg

3. den

• Od rána jsem se s dítětem skoro prala o každý mililitr a celý den jsem za ní chodila s nejrůznějšími tekutinami ve stříkačce
• Dodávala jsem jí i kolostrum, pohankové výluhy, hořčík, různé šťávy
• Večer toho bylo dohromady jen 390 ml, ale ztráty byly vyšší a vznikl deficit dalších 284 ml ještě ke ztrátám z předchozích dní
• Celý den nebylo možné zachytit močení (nešlo rozlišit v plenách s průjmy)
• Večer se zdálo, že počet průjmů klesá, tak jsme zůstali doma v naději na zlepšení

4. den

• Průjmy pokračovaly, silné odmítání tekutin také
• Odjeli jsme do nemocnice 2
• Během čekání na lékaře
• Zájem o nové prostředí
• Dokonce se i pomočila
• Dokonce ucucávala se zájmem nově zakoupený nápoj, který do té doby neznala
• Vypadala klinicky uplně normálně - až jsem měla pochyby, zda jsme neměli ještě zkusit zůstat doma
• Během další půl hodiny však došlo zase ke změně
• Přišel další objemný vodnatý průjem a ztratila zájem i o nové nápoje a byla na ní vidět únava a s přihlédnutím k evidované bilanci tekutin nebylo pochyb o tom, že jsme v nemocnici opravdu dobře

1. Hospitalizace

Nynější onemocnění

Status praesens

• Hydratace byla hodnocena především jako kožní řasa na břiše a tonus svaloviny plus celkový vzhled
• Chybění cca půl kg z 10 kg = úbytek z původní hmotnosti cca 5% = mírná dehydratace (viz. tabulka v kazuistice 1)

• Díky evidenci bilance tekutin jsme byli přijati k hospitalizaci včas = ještě v relativně nezávažném stavu s:
• Mnohem nižším rizikem komplikací typu trombózy, kolaps, minerálový rozvrat aj.
• Výhledem na rychlé zavodnění - ev. i rychlejší odeznění průjmů a co nejkratší dobu hospitalizace

Vyšetření

• Izotonická dehydratace - bez hypernatremie aj. známek koncentrace krve plus mírný zánět.

Příjem na oddělení

• Od sester jsem byla poučena o tom, že za každé močení, zvracení nebo stolici mám do jejich formuláře udělat čárku a popsat vzhled stolice.
• Po tragické zkušenosti mých známých toto již považuji za nedostatečné a pokračovala jsem ve vážení plínek, abych měla průběžně co nejlepší přehled o stavu hydratace dítěte i přes to, že mi některé sestry říkaly, že je to zbytečné (místo toho, aby ocenily, že dělám práci za ně).

Terapie

• Do jemných žilek se nepovedlo zavést kanylu, tak se hned pak zavedla nasogastrická sonda.
• Byla jsem vděčná za to, že se mne nikdo nesnažil přemlouvat, abych pod dozorem lékařů dále prováděla perorální rehydrataci, která se doposavad ukázala jako neefektivní, což právě bylo důvodem hospitalizace.

• Od cca 11h dopoledne již kapal do sondy Valíkův roztok rychlostí 62,5 ml/h
• Mezi tím přicházeli vodnaté průjmy cca á 2-3 h (tedy relativně ještě "mírný" průjem)

• Dle mé evidence však ještě v 19h večer byla denní ztráta cca 150 ml.
• Stav byl tedy pouze stabilizován - ale podařilo se zachytit, že již močí.
• Informovala jsem lékaře noční služby - nechtěl měnit plán terapie a řekl ať vyčkám přes noc, že tekutiny do sondy budou kapat i během noci. Věděla jsem, že průjmy v noci ustanou, tak jsem to nechala být.
• Maminka na společném pokoji přišla s dehydratovaným batoletem až když bylo malátné. Její dítko vydatně zvracelo a mělo průjmy mnohem četnější než moje dítě.
• Také dostávali rehydrataci sondou rychlostí 62,5 ml/h. Večer si dítě sondu vyndalo a noční služba rozhodla, že o znovu zavedení sondy se rozhodne ráno. Bilance tekutin byla sledována pouze čárkami. Pakliže hydratace tímto způsobem byla jenom hraniční pro moje dítě, odhaduji, že pro toto mladší batole v horším stavu a s většími průběžnými ztrátami, byla terapie již nedostatečná. Paradoxem bylo, že maminka tohoto dítěte dělala dle pokynů sester na papír jenom čárky a mé jednání považovala za zbytečné, přehnané a neváhala mi to říct.

• Po dokapání Valíka ráno sondou jsme byli 135 ml v plusu / 24h. Pak však přišel průjem a byli jsme zase na nule.

• V terapeutickém plánu bylo pokračovat podáním 50 ml rýžového roztoku.
• Nejprve však musela lékařka obejít oddělení a posléze dodělat čárky do dokumentace pro sestry. Takže bylo skoro 11h, dítě průjmovalo a vznikl deficit v hydrataci cca 300 ml.
• Slibovaných 50 ml se začalo zdát směšně málo a do zavedené sondy půl dne nic nekapalo

• Aby toho nebylo málo, pro obavu z aspirace jsme měli po dobu zavedení sondy přísně zakázáno kojit a cokoliv polykat - včetně tekutin.

• To si neumíte představit, jaké to bylo pro toho kojence utrpení, když je v cizím prostředí, má možná i žízeň, není mu dobře, něco ho tlačí v nose, bříšku a nesmí se přisát k mamince - a ta ho musí odmítat. Mrzutost a řev, který mi rval srdce.

• Všude v literatuře se píše, že průjem ani zvracení nejsou důvodem k přerušení kojení a že kojené děti se rychleji zotaví a obavy ze zhoršení průjmů špatným trávením mléka při střevním zánětu jsou zbytečné.

• Stále mi ten absolutní zákaz i kojení dost ležel v žaludku. Uběhl již skoro den od zavedení sondy, případný otok epiglottis již jistě oplask, nechraptila, nekašlala, nezvracela, sondu tolerovala dobře, s polykáním slin neměla nejmenší potíže.

• Z prsu teče mléka jen málo a pomalu. Co by tedy mohla vdechnout? Maximálně pár kapiček, které by hned vykašlala. Proč jsme měli i my absolutně zakázané kojení a jaký mělo smysl toto její utrpení?

• Nikdo o tom se mnou nechtěl diskutovat, jednali se mnou jako s hodně hloupou "maminkou" a mne se do dost dotknulo.

• Poté jsme konečně dostali 50 ml rýžového odvaru a polil mne pot, když mi sestra oznámila, že se bude 3-4h vyčkávat, zda nebude dítě zvracet a pak se podá 100 ml a rýžového odvaru a sonda se vytáhne.
• Marně jsem vysvětlovala, že dítě již 4. den nezvrací, že jsme tu hlavně kvůli rehydrataci a že dle evidence žádná extra hydratace neproběhla a že za tento den vznikla tak akorát další ztráta tekutin, která kolem poledne činila již cca 400 ml.
• Podařilo se mi u sestry usmlouvat pouze to, aby před vytažením sondy kolem 16h odpoledne podala navíc dalších 150 ml rýžového odvaru.
• Skutečnost, že má chudinka zavedenou sondu, aby se zavodnila a místo toho jí do sondy od rána do oběda nic nekape a strádá celou dobu zákazem kojení a ještě se jí ta dehydratace dalšími průjmy prohlubuje, že jí dají jen nějakou směšnou porci rýžového odvaru a večer jí sondu vyndají a my na tom s hydratací budem možná hůř než když sondu zaváděli, to mne trochu vytáčelo.
• Snad bych ani neměla veřejně přiznat, že když jsem pochopila, že se s nikým rozumě bez konfliktu nedomluvím na podání vyššího množství tekutin, tak jsem svému dítku opatrně po malých dávkách do sondy podala dalších 350 ml rehydratačního roztoku Kulíšek navíc.
• K tomuto řešení však nechci nikoho navádět, protože bez dodržení některých zásad to může být dosti riskantní a nevyškolený člověk by to neměl dělat. S největší pravděpodobností by moje dítě bez těchto dodaných tekutin také neumřelo, ale z mého pohledu bylo podání tekutin banalita a byla by velká škoda to neudělat a já neměla již sílu ani chuť jít se s někým kůvli tomu hádat, tak jsem si to udělala na své riziko po svém.

Zhodnocení

• V našem případě spíše než o rehydrataci šlo dle evidence spíše o stabilizaci stavu se získáním času, než ustanou průjmy. Propuštěni domů jsme byli hned po odeznění průjmů s tím, že už to doma nějak dopije.

• Bylo mi okamžitě jasné, že toto je ona potencionální díra v systému, který funguje na většinu dětí. Kdyby však dítě mělo silnější průjmy, mohla by se jejich hydratace i při zavedené terapii zhoršit. Nic netušící maminky, které dělají do dokumentace pouze čárky, nemají nejmenší šanci zhodnotit, zda je "hydratační" terapie dostatečná...a jak jsme viděli, někdy ani zdravotní sestry a lékaři.

• Byla jsem jediná, kdo tam takto vážil plínky a všechno zapisoval a cítila jsem, že většina personálu na mne hledí dosti nelibě.
• K mé nelibosti mne 2. den přestěhovali na pokoj, kde nebyla žádná váha.
• Uvědomila jsem si, že úmrtí batolátka v nemocnici na dehydrataci se může stát v úplně jakékoliv nemocnici v ČR, protože jde o systémovou chybu a že opravdu není zvykem, aby matky podrobně sledovaly bilanci tekutin.
• Nejsou v tomto směru edukovány a není to od nich požadováno
• Není na to mnohdy ani adekvátní formulář
• Nemocnice ani nemají na všech pokojích váhy

• Protože jsem lékař, přišlo mi naprosto přirozené, že jsem chtěla vidět výsledky krve své dcery. Nechtěla jsem nikomu dělat potíže, jen mne to prostě zajímalo pro úplnost informací.
• Když mne mají jindy zajímat výsledky úplně cizích lidí, co by mne neměly zajímat výsledky mojí vlastní dcery ???
• Dost zklamání pro mne bylo, že perosnál nemocnice (někteří lékaři) to však vnímali trochu jinak a když jsem se nenechala odbýt slovy: "Maminko, je to v pořádku.", brali mne jako otravný hmyz a vůbec ne jako lékaře se zájmem o stejnou věc nebo někoho, kdo se chce něco dalšího naučit.

Propuštění domů

• Průjmy ustaly, dítě začalo mírně více pít a močilo cca 6 x d.
• Původní váha 10kg ještě dosažena nebyla (asi i zhubnula).
• Dehydratace byla již jen minimální a spíše v podobě nedostatečného pití.
• Odpoledne začala odmítat jíst i pít, měla 37°C a kousek, silně vyvalené bříško, večer byla až nápadně klidná, potom náhle začala zvracet obloukem a viděli jsme venku potraviny a nápoje za celé odpoledne.
• Následovalo velmi časté zvracení v krátkých intervalech.
• Chtěla pokaždé hodně pít, ale neudržela v sobě ani mléko, vodu, čaj ledový ani teplý
• Doufali jsme, že až usne, že se zvracení utlumí a ráno bude dobře, ale návaly zvracení ji budily i ze spánku.
• Mírny nedostatek tektuin, se kterým jsme šli domů, nebyl dohnán, ale prohlouben a nic nenasvědčovalo, že by se to v krátké době zlepšilo
• Zdálo se, že se rozjíždí nějaká jiná druhá infekce a že v návaznosti na tu první to bude silnější a že po zvracení bude možno očekávat ještě vodnaté průjmy
• Ani spánek ve stabilizované zvýšené poloze nebyl dostatečně spolehvlivou prevencí aspirace a během noci docházelo k opakovanému kašlání a v půl páte ráno jsme to již nevydrželi a vyjeli zpět do nemocnice

2. Hospitalizace

Příjmová ambulance

• Batolátko bylo již značně vyčerpané, klidně sedělo na lehátku a ani se moc nezajímalo o okolí. Byla ráda, že zrovna chvilku nezvrací. Seděli jsme u ní a drželi ji.
• Mladá, neskutečně arogantní lékařka silně podrážděná tím, že ji někdo v neděli ráno ruší, nám vynadala, že dospělí tu mají na sezení židle a ne lehátka.
• Asi jí nedošlo, že batolata z lehátek taky padají, když je nikdo nedrží nebo přinejmenším pláčou, když v takovém prostředí nejsou u maminky.
• Měla na stole kartičky zdravotní pojišťovny mojí a batolátka. Divadelnicky vzala obě do rukou a dělala, že nevidí na jména, kde byl mimo jiné uveden i můj titul MUDr. a vztekle se zeptala, které dítě že to má vyšetřovat.
• Prohlédla dítě a zkonstatovala, že hydratace je dobrá a že stav nevidí na kapačky a tudíž ani na hospitalizaci.
• Nesouhlasila jsem. Rozhodně řekla, že nejprve zkontrolují krev a potom se uvidí.
• Dále s námi nekomunikovala. Psala do počítače, tak jsme ji nechtěli rušit, ale ona se pak najednou zvedla a odešla, aniž by nám cokoliv řekla, zda máme ještě čekat nebo někam jít nebo co. A už se nevrátila. Dva dospělí a dítě a byli jsme pro ní míň než vzduch.
• Jistě Vám tu nemusím psát, co si o takovýchto lidech myslím.

• Naší první hospitalizaci s úvodním zvracením a následnými vodnatými průjmy označila jako "gastritidu" zánět žaludku
• Dítě hodnotila jako klidné, dle mého sledování však bylo apatické, hadrovité a jen co si paní doktorka sedla k počítači, tak leželo na lehátku jako lazar.
• Byli jsme dost rozzlobení a očekávali jsme, že přijde ještě nějaká konfliktní situace
• Po nějaké době nevědění, zda máme dál sedět v prázdné ordinaci nebo ne, najednou přišel sanitář, že nás odvede na oddělení k hospitalizaci.
• Když nás vedl kolem sesterny, tak jsme slyšeli, jak si tam sestry mezi sebou šuškají: "To je ta s těma gramama!"
• Fascinuje mne ta poznámka v popisu stavu dítěte o tom, že jsem lékařka a trvám na přijetí. Jinak by nás nepřijali? Co by si asi tak jiná maminka a ještě nelékařka s takovým dehydratovaným zvracejícím kojencem asi tak doma počala ???

Na oddělení

• Dopoledne batole ještě dále dosti zvracelo, protože paní doktorka v příjmové ambulanci nenapsala nic na zklidnění žaludku, ale byla jsem ráda, že napsala infúzní hydrataci, která se zahájila krátce po příchodu na oddělení a to bylo to nejdůležitější

Vstupní vyšetření

• Stav se sníženým močením trval již delší dobu, stihla se mírně zvýšit urea mírně stoupla
• Měla žízeň - tomu by odpovídala v krvi mírná hypernatremie
• Zvýšila se i koncentrace Hb a ery

Terapie

• Opět mi bylo vyčítáno, že batole kojím. Doporučovali mi 1 - 2 dny pauzu v kojení, aby se prý zhojila sliznice žaludku a střev. Mléko prý nyní neumí trávit a nutí jí to na zvracení.
• Na zvracení ji však nutilo uplně všechno a hlavně dítě kromě kojení odmítalo cokoliv jiného a kojit chtěla více než jindy
• Kromě toho, když v nemocnici byla možnost podání motilia ev. jiných látek na zklidnění zvracení (a vyzkoušeli jsme si, že to opravdu funguje), neviděla jsem důvod batolátku kojení nedopřát
• Také se v literatuře lze dočíst, že přerušení kojení kvůli průjmu či zvracení se nepoporučuje
• Sotva jsem napsala do papírů, že jsme kojili, hned mi sestra přišla vysvětlit, že celá bilance, kterou vedu, je uplně k ničemu, když nezvážím dítě před a po kojení, abych viděla, kolik ml jsem nakojila.
• Vysvětlení, že se jedná o zanedbatelné množství a že jde spíše o psychické zklidnění dítěte nestačilo. Moje trvání na důslednosti bylo šikovně použito proti mě a i při vizitě jsem byla prezentována jako "matka, která neví, kolik kojí" a pak mi to opakoval skoro každý.
• Takže nezbylo než být pro pár mililitrů ještě důslednější i přes všechny překážky.
• Před a po kojení jsme si nechali zavolat zdravotní sestru, aby dítě odpojila od infúze a poté zase připojila, abych ji mohla zvážit na váze, která byla na chodbě.
• Tento režim zdravotní sestru samozřejmě nebavil, tak dala váhu z chodby na stůl do pokoje, aby od nás měla klid.
• Váha nebyla na nové stanoviště zkalibrována a hmotnost po kojení a 100 ml infúze byla cca o 2 kg a kus nižší než při 1. vážení.
• Také stačilo mírně posunout těžiště na váze a vyšlo číslo až o 300g jinak.
• šance zachycení nějakých cca 50 ml ?
• Než jsme stihli 2. pokus s kojením a vážením, jiná zdravotní sestra přemístila váhu zpět na chodbu, kde ji potřebovali a naznačila mi, že to již přeháním.
• Od té doby byl akceptován můj argument, že kojím jen symbolicky, především pro zklidnění dítěte a já jsem to již ani radši nezaznamenávala do papírů.

Bilance tekutin

• Infúzní terapie byla monhem energičtější než sondou
• Díky sledování příjmu a výdeje jsem si mohla sama kdykoliv během dne spočítat, že zavedená terapie je opravdu dostatečná a zároveň v odpoledních hodinách ošetřující lékař mohl hned vidět, zda bude potřeba dodat další infúzi na večer či ne.
• Během 4 dní nitrožilní infúzní terapie byla bilance vyrovnaná
• Nedošlo k deficitu tekutin, močení bylo dostatečné a jenom jsme čekali, až dítě začne pít samo
• Sama jsem se tam také těmi rotaviry nakazila a i když jsem průjem v podstatě neměla žádný, bolelo mne 2 dny břicho tak, že jsem také radši skoro moc nejedla a nepila.

• Po cca 3 infúzích bez draslíku nebyl překvapením nález mírné hypokalemie
• Ovocené šťávy ani ovoce však batolátko nechtělo jíst ani když jsem ho nutila, takže draslík nemělo odkud moc získat
• Považovala jsem za zcela samozřejmé při odpolední kontrole a plánování večerní infúze upozornit nového lékaře, že batole mělo v ranních odběrech mírnou hypokalemii a že by bylo vhodné podat jiný druh infúzního roztoku než byly ty předchozí.
• Ač nechtěně, byl to další provokativní test na ješitnost zdravotního personálu.

Propuštění 2