Screeningové testy na celiakii

A) Celá populace

Výskyt tohoto onemocnění a aosicovaných chorob je tak vysoké, že se někdy uvažuje o skríningu celé populace.

Celiakie splňuje pět kritérií WHO, která skutečně k celopopulačnímu skríningu opravňují:

• 1. časná diagnostika obtížná
• 2. celková prevalence dosahuje 1 %, pojí se s vysokou nemocností
• 3. dostupné skríningové testy jsou vysoce senzitivní a specifické
• 4. léčba onemocnění (bezlepková dieta) je také dobře dostupná
• 5. nepoznaná celiakie, zvyšuje se riziko život ohrožujících komplikací [14]

K běžnému screeningu se užívají imunologické testy, které jsou však pozitivní pouze v případě propuknutí choroby a její aktivity. Vzhledem k tomu, že choroba může propuknout kdykoliv během žitova, není zatím znám vhodný věk pro skríning a ani to, zda je potřeba periodicky skríning opakovat k vyloučení pozdního nástupu onemocnění. [15]

Právě ke skríningu lze využít vysokou senzitivitu gnetických testů, které nejsou nijak ovlivněny aktuálním zdravotním stavem a mohou sloužit k záchytu jedinců se zvýšeným rizikem vzniku celiakie v průběhu života a u nich v případě podezření na celiakii nebo zhoršení zdravotního stavu jim provádět cílená ev. opakovaná serologická vyšetření.

Současné genetické testy umí s 99% jistotou vyloučit vrozené riziko vzniku celiakie a díky zavádění mikročipové technologie již i za relativně přijatelnou cenu. Genetické testy se tak stávají i finančně dostupné i široké veřejnosti.

Současný epidemiologickým přístup k diagnostice celiakie je stále založen pouze vyhledávání symptomatických pacientů s typickými nebo atypickými příznaky spojenými s celiakií. Stále tak uniká diagnóze celiakie a správné terapii asi 85-90% nemocných.

B) Nejbližší příbuzenstvo

pacientů / známých nositelů genetické dispozice 1. stupně (rodiče, sourozenci, děti) a 2. stupně (prarodiče, strýcové a tety), u něhož se nemoc zjistila.

Příbuzní mívají i jen minimální nebo necharakteristické příznaky celiakie a její zjištění bývá velkým překvapením. U žen nemocných celiakií existuje větší pravděpodobnost, že její dítě bude trpět touto chorobou. [2]

C) Tvrdí-li kdokoliv, že jako dítě měl celiakii

a byl na bezlepkové stravě, je nyní již zdráv a mnoho let již konzumuje normální stravu obsahující lepek a žádné potíže nemá přesto, že je známo, že celiakie je nevyléčitelná. Toto má několik logických možných vysvětlení:

• 1) U malých dětí se někdy doporučí bezlepková dieta, aniž by byly předem řádně vyšetřeny.
• Jedná se o případy s průjem po delší dobu, dítě nepřibývá na váze, špatně jí a neprospívá. Po několika týdnech dodržování diety může dojít k podstatnému zlepšení zdravotního stavu do normálu a žádné potíže se již nedostaví. Pak se celá situace vysvětluje tak, že dítě mělo celiakii. I když tato dieta pomůže, rozhodně to ještě neznamená, že potíže zavinila právě celiakie. [2]

• Typicky se jedná o skupinu dětských pacientů do 2 let věku. Tito nemocní mohou mít obdobné zánětlivé změny střevní sliznice způsobeny i jinou noxou než lepkem (oportunní virové či bakteriální střevní infekce, alergií na bílkovinu kravského mléka nebo imunodeficienci). Jde tedy o afekce zasahující do přirozeného mechanizmu střevní slizniční bariéry. Přestože tito nemocní profitují na bezlepkové dietě a dochází u nich k normalizaci hladiny autoprotilátek, indikujeme u nich novou zátěž lepkem (expoziční test) s časovým odstupem.
• Diagnózu celiakie po reexpozici lepkem potvrzuje opětovná pozitivita autoprotilátek a další biopsie sliznice tenkého střeva není striktně požadována.[13]
• I v případě pozitivity serologických testů má genetické vyšetření své opodstatnění při diferenciální diagnóze střevních onemocnění.

• 2) Největší potíže u dětí s celiakií bývají do 3 let věku. Když se později vysadí bezlepková dieta, většina má už potíže jen minimální a pro celiakii často netypické. To ale zdaleka neznamená, že nemoc zmizela.
• Každý pacient by se proto měl zajímat, zda lékař správně stanovil jeho skutečnou diagnózu - a to zejména v případech, kdy po přechodnou dobu dodržovaná bezlepková dieta přinesla dobrý léčebný efekt. [2]

Pětileté sledování dodržování bezlepkové diety u edukovaných a jasně diagnostikovaných pacientů s němou celiakií (bez symptomů), serologickými testy diagnostikovanou celiakií, a u stejně starých pacientů s klinickými obtížemi, zjistilo u první skupiny ústup od diety až ve 30 %. [15]

Ke zmírnění sociálního a osobního dopadu tohoto onemocnění a ke zvýšení kvality života mnoha pacientů trpících celiakií je důležité zvýšit všeobecné povědomí o celiakii mezi veřejností i lékaři primární péče a častěji idnikovat vyšetření. [15]

D) Podezření na celiakii či nejasná diagnóza celiakie.

• Podmínkou řádné diagnostiky celiakie je vždy střevní biopsie v době, kdy byla střevní sliznice zatížena lepkem alespoň tři měsíce. Ke své újmě si někteří pacienti sami nasadí bezlepkovou dietu a potom jsou výsledky krve i biopsie zkreslené nebo dokonce negativní.
• Také se stává, že lékař nasadí bezlepkovou dietu i bez serologického vyšetření protilátek z krve a bez biopsie a po odeznění příznaků a zlepšení stavu se pacient vrátí k normální stravě, aniž by proběhla kontrola krevních testů nebo biopsie.
• V takovém případě má pacient smůlu.
• Jestliže celiakii má, pak ji nevyléčí po několikaměsíčním bezlepkovém stravování!!!
• Potíže se za určitou dobu vrátí a jeho zdravotní stav se může nenávratně poškodit.
• Jediná možnost je definitivně vyloučit nebo potvrdit celiakii a v případě pozitivity dodržovat přísnou bezlepkovou stravu celý život a chodit na pravidelné kontroly. [3]
• Proto je pouhé zkusmé nasazení bezlepkové diety bez definitivního potvrzení choroby všeobecně považováno za hrubou chybu.
• Genetické testy dávají možnost bez ohledu na stav střevní sliznice a hladiny protilátek u cca 50-60% populace vyloučit onemocnění celiakií s 99% jistotou.

E) Pacienti s diabetes mellutus 1. typu

• Z mnohých studií je známo, že celiakie je asociována s některými autoimunitními chorobami, nejsilněji s diabetem mellitem 1. typu.
• Všichni, kdo trpí diabetem mellitem 1. typu nebo I tzv. “late on set diabetu 1. typu”, by měli být vyšetřeni na celiakii.
• Celiakie se vyskytuje asi u 3-10% (severoameričtí běloši) a asi o 5% diabetiků 1. typu (děti v R) [1], 6-8% dospělých diabetiků 1. typu. [9]
• V současnosti ke skríningu diabetiků běžně slouží především serologické testy s nutností opakování v určitých intervalech i u negativních pacientů, tedy všech diabetiků.
• Vstupní genetické vyšetření by mohlo pomoci zacílit následné opakované serologické testy jen na cca 1/3 diabetiků 1. typu, kteří jsou skutečnými nositeli vrozených dispozic k onemocnění celiakií, snížit tak finanční náklady.

F) Osteoporóza

• S nevysvětlitelnou hyperparatyreózou
• S autoimunitními chorobami
• Diabetes mellitus 1. typu
• Chronický zánět štítné žlázy [8]
• Premenopauzální ženy a muži, kteří nedosáhli přiměřeného vrcholu kostní hmoty. [8]

G) Jiné autoimunní choroby

než DM1, které souvisí s častějším výskytem celiakie u nichž se předpokládá přítomnost dysregulace imunitního systému:

• Autoimunní tyreoditidy [9]
• Hashimotova thyreoiditida
• Gravesova-Basedovova choroba [13]
• Juvenilní idiopatická artritida
• Revmatoidní artritidy [9] [45]
• Sjögrenův syndrom [9] [10]
• Autoimunní hepatitidy [9]
• IgA nefritidy a nefropatie [9] [10]
• Dermatomyositidy [10]
• Atopická onemocnění [10]
• Downova choroba [10]
• Maligní non-Hodgkinský lymfom, ale i adenokarcinomy [10] [13]
• Primární biliární cirhóza [10]
• Sklerotizující cholangitis [10]
• Nespecifické chronické střevní záněty [10]
• Turnerův syndrom [10]
• Autoimunní endokrinopatie [10]
• Revmatická onemocnění [10]
• Dermatitis herpetiformis Dühring (až u 80% celiaků) [13]
• Adisonnova nemoc [13]
• Sarkoidóza [45]
• Lymfocytární enterokolitida [45]
• Vaskulitida při Henoch-Schönleinově chorobě a sekundární vaskulitidy [45]
• Kolagenní a mikroskopická kolitida [13] [45]

H) Neobjasněné symptomy:

• Anemie z malabsorbce železa
• Nedostatek vit. B12
• Nedostatek k. listové
• Krvácení
• Hypoprotrombinémie
• Trombocytóza
• Hyposplenismus
• Osteopénie z malabsorpce vitaminu D a kalcia
• Osteomalácie
• Osteoporóza
• Zlomeniny dlouhých kostí či obratlů
• Zlomeniny v časném věku
• Artralgie
• Artritidy
• Malý vzrůst
• Snížení IGF-1
• Svlaová slabost
• Svalová atrofie
• Únavový syndrom
• Malnutrice
• Elektrolytové poruchy
• Periferní neuropatie s deficitem tiaminu a vitaminu B12
• Neznámé EEG změny
• Atrofie mozku
• Neznámá cerebrální kalcifikace
• Nejasné psychiatrické stavy
• Neobjasněná deprese
• Iritabilita
• Zhoršení školního prospěchu
• Epilepsie s okcipitálními kalcifikacemi [13]
• Terapii vzdorující colon irritabile
• Sekundární hyperparathyreoidismus
• Dermatitis herpetiformis Duhring
• Granulární IgA depozita
• Folikulární hyperkeratóza
• Poruchy metabolizmu vit. A
• Plešatost – alopecie
• Petechie
• Hypoprotrombinémie
• Trombocytopénie
• Hypoproteinémie
• Zvýšené AST, ALT
• Rekurentní bolesti břicha
• Hypoplázie skloviny
• Rekurentní aftózní stomatitis
• Zácpa
• Opožděné menarché
• Časněji se dostavuje menopauza
• Častější sekundární amenorea
• Častější výskyt potratů
• Oligospermie
• Neplodnost [19]
• Deficit sérového IgA
• Plicní hemosideróza [10] [45]