Novinky v nefrologii

Kredity:

5 kreditů

Novinky v nefrologii 15.5.2015

Kasuistika 1

• Korejský turista, 1968 ročník, diabetik na PAD (metformin), kompenzovan
• Nejedl, cestoval, probíhala viroza
• Do te doby zcela zdrav renálně
• UZ ledviny norm. velikosti, pruchodnosti m. cest
• Jatra ok, slinivka a dalsi testy ok
• Porucha orientace, postupne somnolence, hypeazotemie, pH 7,13, vyšší laktát, suspekce na ledvinne selhani
• Dle RTG hyperhydratace, ale vstupně byla spíše dehydratace
• Měl průjem, zvracel
• Velke riziko pro rozvoj laktátové acidózy

Možnosti příčin ?

• Hladiny metforminu byly zvýšené
• 80 kg, dávka metforminu cca 500 mg-1000 mg
• Riziko laktátové acidozy v kombinaci s dalšími zátěžovými faktory
• Bolesti zad - analgetikum - NAF, dehydratace, námha, viroza, trvale uzivani metforminu
• V akutní fázi ohrožen všemi důsledky akutního selhání ledvin
• CRP bylo nizke
• hyponatremie - 114
• Asi dusledkem zvraceni - ztraty
• Base Excess -13

Terapie akutního selhání ledvin

• A) hemodialýza intermitentně 2-3h cykly sníží vodu, krea, K, pH
• Princip difuze pres membránu
• Kratsi podavani heparinu / citratu
• Ucinnejsi odsstraneni drasliku aj.
• Na nefrologickych prac.

• B) ARO/JIP - kontinualni hemoperfuze
• Odstrani část objemu a zaroveň dodávání parenterální výživa aj. kontinualně
• Antikoagulace notno jina
• Trva dlouho, neni tak rychle ucinna
• Na bazi kondukce - ultrafiltrace pres mirne propustnejsi memebranu nez pri dialyze
• Moznosti kombinaci ruznych technik

ATN - aktuní tubulární nekróza

• Spíše apoptoza - je schopnost regenerace
• Nejpreve reparace funkce glomerulu, pak kanalku
• Vznikne polyurie....nez zregeneruje opet schopnost koncentracniho gradientu....riziko tezke dehydratace

Oligoanurie

• 300-400 ml/d
• Nedostatecne k ocistení organismu

Anurie

• Do 100 ml
• Nehomogenní poškození ledvinné tkáně
• Nedostatečná filtrační kapacita

Kazuistika 2

• Kardiorenální syndrom
• 1. typu u IM, 2. typu u...
• Exsistuje i renokardiální syndrom
• Pac. po OP na kardiochirurgii pro by-pass
• Po operaci komplikace hojeni - vankomycin na stafylokoka
• Nefrotoxicita
• Vankomycin nad 18, ledviny lehce menší, DM2, HT, krea, dGF = estimated GF (mnoho vzorcu)
• Poškození ledvin toxicko
• Poškození ledvin ischemické
• Pokles TK při operaci
• Pod 90 mmHg systolického tlaku - v.s. zástava proudění prim. ultrafiltrátu
• Obzvlaste u HT a DM

Akutní selhání ledvin v klinické praxi (prof. Teplan) - Acute Kidney Injury

• Náhlý
• Reverzibilní
• Až 80% dosáhne předchozí fce
• Pokles exkreční metabolické funkce
• Oligoanurická / neoligoanurická - až 20% a přitom acidozu, hyperkalemii aj.
• X vylučování dusíkatých látek, katabolity, vodu a elektrolyty
• Erytrop. - anemie
• Aktivace vit. D hydroxilací v poloze 1 (25 v jatrech)
• Substituce 1,25-di-oh-cholekalciferol

Zvýšené riziko

• Až postupně vznik poškození, popřípadě selhání ledvin - s rizikem na vždy...
• RIFLE kriteria - rizika selhání
• Riziko - hodnocení fce ledvin
• kreatinin 1,5x vyssi , clearance krea o 25%
• 6h hypotenze
• Diureza pod 5ml/kg/h
• Reparace funkce - do 1 mesice i drive - pokud dele nez 3 mesice trva porucha - v.s. trvala porucha
• RIFLE - 3 stadia selhani ledvin
• 1,2 - lehke
• 3a,b - tezke - docasne / trvale

Laboratorní markery selh. ledvin

• Výška x kreatinin v celkove telesne vode (serum)
• Stop fce ledvin hned - jeste zitra jen mirne vyssi hladiny krea
• Znacne opozdeni 24-36h
• Vysetreni kontrastem
• Poškodili ledviny nebo ne?
• 2-3. den po nástřiku tepen srdce při stentování aj...

Nové lab markery

• NAG - N Acetyl glukosamido....
• Beta 2
• URINE NGAL - neutrophil gelatinase associated lipocalin - lipocalin 2
• Lze stanovit v ČR
• Poskozeni ledvin - velke mnozstvi do moci
• Za 10-15 min od poskozeni ledvin v moci az o 3 řády
• Nutno stanovit 2x - trend
• Kontrastni latkou, mltiorg. selhani, sepse, chirurgie - ischemie, rejekce, kardio-renální syndrom aj.
• Kideny injury molecule 1 - KIM 1
• Poškozeni tubulu - v moci
• Do 1h v moči protein poškození ledvin - protein injury - tubulárních buněk
• V ČR se nestanovuje
• IL 18
• Po mimotelnim obehu kardiologove
• Cystatin C
• Lepsi marker fce ledvin nez krea v akutnich stavech selhani ledvin
• Zvyseny
• Nezavisi na hmotnosti a vysce
• Nefelometricky a turbidimetricky stanov., drahe vys.
• Normalne se nevylucuje - res. v prox. kanalku
• Riziko interference u kuřáků, u sepse s CRP, ...

Příčiny selhání ledivin, kt. vyžadují dialýzu

• Přes 50% po chirurgických operacích
• 21% - interní onemocnění
• Sepse, DM, dehydratace, ICHS,...
• Gynekol. operace
• 80% vstupně ok fce ledvin, ledviny poškozeny až druhotně
• Hybernace mitochondrií při ischemii - možnost obnovy buňky ledvin
• Cca 12,4% - přímé poškození ledvin
• RPGN, SLE, HUS, GN,...
• Otravy aj.

• Mortalita při AKI - cca 50%

• Ischemie, x perm. membrany, x tubuly

• Prerenální
• Snížený ef. intravaskul. volum
• Hypalbuminemie, popáleniny aj.
• Snížená srdeční výdej
• X intrarenání hemodynamika

• Renální
• Postrenální

• Glomerulární
• Tubulární 90%
• Následnou vazokonstrikcí pak opet x glomerulů

• Aktuní tubul. nekroza
• Isch, pigmentury - hemolýza, depozice krystalů, ...

• Nejčastější nefrotoxické látky
• K. mravenčí - silně neurotoxciká ale i nefrotoxická

• Polékové
• Vylučování ledvinami
• Aminoglykosidy
• Gentamycin - i zavrate a ohluchnuti
• Toxoalergické poškození ledvin - eozinofilie, teplota a x ledvin
• Temer po kazdem leku
• Oxaciliny aj. ATB
• NAF - ischemizace renálního parenchymu
• Do 70 ml kontrastní látky snad ok pro ledviny, ale vetsi mnozstvi uz velke riziko...
• Prehydratace - infuze s bikarbonatem / jen FR
• Posthydratace na 1-2 dny á 1l
• Dialýza není dost vcas
• Infekce
• Viry, hantaviry, hemorhagické horecky, leptospiry, Weilova choroba, egionela, Brucella, coli, slamonely, shigely....
• Autoimunitne vyvolana pri reakci na infekce....
• Ve svete nejcasteji malarie - hemolyza vzdy spojena s pozkozenim ledvin

• Obstrukce m. cest
• Kokrementy
• Prostata
• Tumory
• Nekroza papily
• Ligatura mocovodu aj.
• Krystalove obstrukce
• Aktuni hyperkalcemie
• kalcemie do 2,6 norma
• Rizikova hyperkalcemie od 3,5 celkoveho kalcia
• Jeste moci - podat diuretika, vazace - bisfosfonaty
• Priciny ?

• hyperkalcemie
• Parathormon
• Tu plic - indukce uvolnovani z kosti
• Naduzivani vit. D
• Lokalni osteolyza
• Familiarni hypokalciurická heyprkalcemie
• Vyssi mocove vylucovani cAMP

• Urátová nefropatie
• 800 a více k. močové vys. riziko selhání ledvin
• Onkologic. pac. na chemoter.
• Z purinů - xantin - hypoxantin - urát
• Podání vys. dávek fruktózy !!!
• Zvysuje k. močovou a může vyvolat až dnu !!!
• Psoriáza
• Sráží se v alk. pH !!!
• Alopurinol - blokáda - zustane xantin - rozpustnejsi

• Myoglubinurie
• Crush syndrom (lezi dlouho nekde nehybne na zemi ap. nebo podchlazeni a ischemie svalu)
• Popáleniny
• Tepenný uzávěr
• Nadměrná svalová námaha
• Zvracení
• úžeh, úpal
• Virove infekce, bakteriální, septikemie
• Maraton
• Rizikove statiny, infekce a pohybova aktivita ev. drogy
• Kokain, heroin, amfetamin
• Teofiliny
• Statiny, fibraty
• IMAO antidepresiva
• Alkohol
• CO
• Hadí jedy
• Amatoxin
• Ethylenglykol
• Krecove jedy - strychnin
• Hypokalemie
• Hypofosfatemie
• Hypepyrexie

• Ztráta polarity - NGAL uz do moce

Dopamin

• Perfuzni davka

ACC

• Mirne lepsi vysledky s hydrataci, drazsi
• Diuretika neodvrati renalni selhani

Diagnostika

• NA v moci nizke - jeste ho vstrebavaji aktivnim transportem

Hyperkalemie

• Hypertonicka glukoza s inzulinem s kalciem a ev. bikarbonat - prevence arytmii
• Iontomenice
• Na cestu na nefrologii k dialyze

Chronická selhání ledvin

Kasuistika 3

• Chornické onemocneni ledvin u HT, DM
• krea přes 500, urea 25
• Zajem o zarazeni do transpl. programu

Ttransplantace ledvin

• Dnes neni limit vekem - jen biologicky
• KV aparát
• Koronarograficky schopen
• Urologicke vysetreni - m.cesty bez potíží

• čekací listina k transplantaci - lze zařadit ještě před zahájením dialyzace
• GF kolem 0,17
• 5-7ml/min.
• Preemptivní transplantace
• Kadaverozni transplantace - smrt mozku potvrzena kontrastem
• Ledviny, srdce, jatra, pankreas ev. vice
• Kazdy, kdo neucini prohlaseni, ze nechce byt darcem
• Starsi darci s rizikem - min. 1/3 darcu - peroperacni biopsie - jak vypada ledvina
• Skore zaniklych glomerulu a cev
• 30-50 zaniklych - nepouzije se k transplantaci

• Příjemci - lze nasit obe ledviny darce
• Dualni transplantace
• Odkaz na dialyzu by byl prognosticky nevyhodny
• P a L jáma kycelni na ilicke cevy a aortu
• Mocovod je kratky, ledvina je hmatna a mimo dutinu brisni

Dialýza

• Peritoneální dialýza - přes vak samospadem
• Automatizovaná perit. d. - během noci pumpou napustí a vypustí - cyclerem
• Rychlejsi cykly ev. i pri spanku, ucinnejsi dano pumpou, drazsi
• Intermitentní hemodialýza
• Prilis ucinna - cca 12h tydne
• Nahrada cca jako 10% funkce ledvin
• Ztrata AMK, vitaminu, dalsich zivin
• X met. vit. D
• Odvapneni kosti, ztraty svaloviny, x KO, straveny cas...
• Revezni osmoza pro cisteni vody k dialyze - obyc. cisteni zatez Al aj.

Konzervativni terapie

• Ihned zaradit pro transplantaci ledvin pokud zvladne operaci

Kasuisitka 4

• 75 let, DM, po opakov. IM, bypasech, kardiostimulator, Ca ledviny pred 10 lety - 1 ledvina ex, krea 350 pak zhorseni při kardialnim selhavani,
• Uprava diuretik, krea 550, urea kolem 20
• Vzhledem k dg - neni vhodny pro transplantaci ledviny - vyber dialyzace hemodialyzou
• Vytvoreni 300 ml/min zkratu
• 6-8 týdnů proces vč. očkování - konzervativní terapie

• Prumerna cekaci doba na transplantaci ledviny v ČR cca 1 rok, v nemecku 5-10 let
• Legislativne v Nemecku prilis dlouha doba - liga pro transplantaci, kam se hlasi lide, kteri chteji darovat, zatimco v CR se vede seznam lidi, kteri transplantovat nechteji
• Vyssi mira zivych dárců - nejčastěji v rodině, pak partneři
• Lepe pokdu pokrevní příbuzní
• Parove transplantace, retezove transplantace - nedostane ledvinu od sveho partnera, ale od nekoho, kdo je mu geneticky blizsi
• Nekolikrat do roka v IKEMu
• Asistovana laparoskopie retroperitonealne
• Cca 50% z živých dárců v ČR
• Nejlepsi vysledky transplantace idealne do 2 let od zahajeni dialyzy

Proteiny

• Eleven reasons to control proteins intake

Nefrologie vyššího věku (Vladimír Teplan)

• Prevence vzniku renálního selhání
• CKD dříve dělení selhávání ledvin do 5-ti skupin
• Prognostický faktor - bílkovina v moci - KDIGO 2012 tabulka hodnocení stupně snížení
• 6 grades až do stadia selhání v ml/min
• G1 - ok nad 90 ml/min/1,73m2
• G2 60-89
• G3a 45-59
• G4b 30-44
• G5 pod 15 selhani ledvin

albuminurie - vliv ledvineho poskozeni

• Jakekoliv snizeni proteinurie velmi cenne
• A1 do 30mg/g = 3 mg/mmol krea
• A2 30-300 mg/g = 3-30 mg/mmol
• A3 nad 300 mg/g = 30 mg/mmol

• Až 10% populace ma / mělo nějaký nefrologický problém !!!

Dietologická opatření stran funkce ledvin

• Nezvysovat fosfaty, mococinu, kalium

Proteiny - vedou k hyperfiltraci a rychlejsimu zaniku zbylych nefronu

• Ani v pokrocilých stadiích nesmi prijem bilkovin klesnout pod 0,7 g/kg den
• V moci odpady močoviny odhad kolik prijima bilkovin
• Odhad
• 1g bilkoviny cca 5 mmol močoviny
• 80% močoviny do moči
• Mmol močoviny/24 lomeno 4 a mame odhad kolik g bilkovin denne metabolizuje

• Za 24 h mel v moci 400 mmol mocoviny / 4 = mel cca 100 g bilkovin denne a nehubnul
• Pozadavek k 0,6 g/kg/den - nestaci
• Prevence hyperzaotemie, hyperfosfatemie...
• Ale neztracet svaly
• Ketoanaloga esencialni AMK - vyrovnany dusikovy met. bez vzniku zatez. katabolitu
• Proteinurie - uhradit take tuhle ztratu - dopocitat

• Kontrola příjmu soli dle odpadů Na do moči
• Opet odhadem
• 1g soli cca 17 mmol Na
• Vyloucena Na v mmol/24h lomeno 17 = odhad kolik g kuch soli prijme
• Neslana dieta v ČR 5-7g soli
• Bežně solení i kolem 15g soli/d = příliš

Ketoanaloga

• Es. AMK + histidin a tyrozin
• Kostry AMK - místo NH2 skupiny je ketoskupina
• 5 AMK ve forme ketoskupin bez dusíku
• V játrech přesun dusíkatých látek na ketoanaloga - vede k poklesu močoviny a podpora proteosyntézy
• Snizuj proteinurii
• Ketosteril - rp. nefrologové na pojišťovnu
• Jen minimalni zdroj dodanych AMK a dusiku
• Musí se užívat s jídlem nebo po jídle - ne nalačno
• Riziko paleni žáhy
• Dávka 50-60 g = 8 až 12 tablet
• K překlenutí nízkoproteinové diety

Nízkoproteinová dieta

• Včas a ne až při acidoze
• Riziko ubytku svaloviny - nutno kontrolovat - spravne vyvazeny stav

Renoprotekce leky

• ACEI, sartany, Acetyl cystein,...
• Verospiron, dieta

Příjem tekutin

• Nad 5 l špatne
• Koncentracni schoponost ledvin cca kolem 2l
• Do 2,5l /den a ne vice
• Co ztracime - Na, K, ...

strava dale

• Vlaknina
• Mene sacharidu
• U obeznich omezi i prijem E, ale jinak bezne ne
• Cmabridge diet
• Redukce tuku a malo sacharidu i jen 500-1500 kcal/d
• Pred operacemi
• Nejcast k hubnuti visceralniho tuku
• Sacky s polevkami a dzusy
• Za 2-3 dny ex. glykogen, nekolik dni ketoacidoza
• Pak lipolyza na 3-4 tydny asi 5kg/kůru
• ČR - pokryti zakl. E vydeje - 30 tis kcal
• Ketoanaloga - dost E na transaminaci
• Zajem o zhubnuti - obezita potencuje progresi ledv. onemocneni
• Ubere se E, ale nevi se kolik
• I u darcu ledvin - pred operaci
• Mene NA, Ca, omez. P, mene prot.
• Obcas povoleno i male mnozstvi vina
• Kava dalsi zdroje i treba rizikovych stopovych prvku neni povazovano v obecne strave za vyznamne
• Nizkoproteinovou dietu je ochotno dodrzovat cca jen 60% pacientů

Indikace nefrologa

• krea od 150 - kontrola
• U starsich lidi zalezi na svalove hmote...

Kazuistika 5

• Polyurie, svalova slabost
• Psychogenni / Centr. diabetes insipidus

Výpočty GF od 80. let

• Cockroft - Gold
• MDRD
• Dnes mnoho vzorců, ale presnost...
• 99% Na resorpce zpet
• Clovek jen s 10% fce ledvin take v moci stejne
• Rezidualni nefrony - morfologicky mirne jine
• Funkční, pak morfologicka hypertrofie...pote fibrotizace
• špatna životosprava urychli, pak pokračuje samo

Frakční exkrece - clearance Na vstažena ke GF celk.

• Poměr dvou clearancí

Oligoanurie

• Ještě i dlouho po zahajeni dialyzy
• Pri peritonealni dialyze dele zachovana diureza
• Umozni prijem tekutin pacientum

Draslík

• Arytmie
• Distalni sekrece K+ nejcasteji problem
• Aldosteron
• sartan + ACEI

• Adekvátni frakcni exkrece
• FE adekvátní = s akt. / s adekv. x FE aktuální

• GF vyjadrena clearanci
• Ml/s, ml/min
• Inulin, polyfruktosan, kreatinin, izotopy
• Iv. 50 mg/kg polyfruktosanu v bolusu / kontinualni inf.
• V krvi a v moci nebo jen pokles v krvi
• Neres., nemet. a nema distalni sekreci
• krea clearance - vyssi nez inulinova
• Dist. sekrece

Zvýšení filtrace

• Kratinin, Na, tehotenstvi, glykemie...
• Ren. clearance močoviny - pasivni transp. ovliv. transportem vody

• žralok 50 mmol močoviny - osmoticke cinidlo proti stlacenim vodou zvenku
• Ptaci az na kyselinu močovou - agresivni
• Fenek z moci kulicky
• Hnedy medved v hybernaci 2-3 mes. nemoci a ma 1 puls/min.
• Jina info 2-3 pulzy a ze moci a 2-3x se probudi
• Nema prolezeniny, osteoporozu, aj.

• Iohexol

• Stanoveni cystatinu

Různé výpočty i on line v IKEMu

• Cocroft a Gault - vzorec kdysi
• Dnes MDRD - p7 = kolik promennych - puvodne 7
• Z epidemiol. studii
• CKD-EPI
• BIS1, BIS2 pro seniory
• MDRD nejvalidnejsi pro pac. s 30-60 GF
• Thomaeyerova nem. vzorec eGF dle Lund-Malmö

Krea

• Obezita - nutno jiny vzorec pro vypocet GF
• Zmena distrib. objemu pri otocich

GF a věk

• Fyziol. ubývá

Cystatin

• Citlivy akutne
• Ale fal. + pri kortikoidech, hypertyreoze, ...
• Rozdil krea/cystatin aj. vypocty

Koncentracni schopnost ledvin

• Akvapurinove kanalky pro vodu
• Aldosteron reguluje
• Vysetreni - klasicky konc. pokus dnes uz ne
• Odjemuti vody na 36h a mereni osmolality moce
• Dnes zkraceny desmopresinovy test (Minirin)
• 2 tbl. pod jazyk na nocni pauzu 12h
• Osm. moci
• Test acidifikacni / alkalizacni schopnosti ledvin

Hypertenze a ledviny

• Noční pokles TK
• Vegetativní aktivita s ef. vlivem na HT

• Renovaskulární HT
• 80% pac. s vážným onemocnenim ledvin má i HT

• 90% všech HT esencialni
• 10% sekundarni HT - z těchto cca 50% renalni a ta je vaskularni (10% - fibromuskularni nebo ateroskleroticka) nebo parenchymova (90%)

• Nejvyssi faktor progrese renalniho selhani - HT
• Kompenzace !

Renovaskularni HT

• Stenoza a.renalis hemodynamicky vyznamne - casto nad 70 ev. 80%
• Casto ta ledvina i zmensena
• Dle toho moznosti reparace

• Fibromuskularni dysplazie - zužení lumen
• Mladi, jinak zdravi, silna HT, rezistentni- drive casto srdecni selhani/ CMP / krvaceni do retiny
• Perkut. zavedeni stentu aj.
• Casto periferni

• Aterposkleroticke zuzeni
• Casto u odstupu treba u AO
• Casto az v prubehu HT - najednou je lecebne rezistentni
• Aktivace renin-angiotenzin
• Katecholamin
• Vazodilatacni latky ...
• Riziko sek. poskozeni 2 ledviny hypertenzi

• Klinicky obraz
• Nahle vznikla HT
• Pod 6 ledvina - zachrana mala sance
• Ateroskl. jinych organy
• Plicni edem, proteinurie
• Vzestup krea po ACEI - prohloubeni hzpoperfuze
• Syst. selest v bedrech
• Sono s doplerem, vazorenografie, MR angio - rovnou za uziti jednoho kontrastu hned zavedeni stentu z trisla, cpiralni CT, doppler ren tepen, captoprilova scintigrafie

• Malo vyznamna stenoza dobre vysledky i s medikamentozni terapii
• Mene bypassu
• Vetsinove PTRA a medikace

Renovaskularni HT

• Polycysticka deg. ledvin AD
• Rozpinani cyst - ischemizace zbyleho parenchymu
• Postizeni i jater a slinivky, aneurysmata na CNS tepnach - a. cer. media aj.
• RPGN 20%
• TIN 1/3
• Polycystoza 75%
• Terminalni selhani ledvin 85% nemocných

• Jednostranne nefunkcni ledvina ischemická a špatně kompenzovaná HT
• Může pispívat i nefunkční ledvina
• Vhodne nefrektomii (lze i emobolizacni postup)
• Riziko i vzniku infekce

• Stim. RAS, pokles exkrece Na, adrenergni akt., kalikrein, ...

• HT zhorsuje
• Chr. GN
• DM nefropatie
• Hlavne ne prudky pokles syst TK

• Vaskularni nefroskleroza
• Chr. art. HT
• Autoim.

• Tubulointerstic. zmeny
• Nefroskleroza
• Mala proteinurie, ev. erytrocyturie

• Maligni HT
• Nad 200/120
• Angiot. II, endotelin, cytokiny, PDGF, snížená produkce NO,...
• Fibrinoidni nekroza
• HT encefalopatie
• Rychle snizeni TK - nitropurosid sodny, labetalol

Katetrizační radiofrekvenční sympatická renální denervace v lečbě rezistentní hypertenze

• Adventicie zevni vrstvy cev - sympaticus, ale zasah zevnitr
• Ablace renalni sympaticke pletene
• Regulace teploty proti propaleni cevy
• Analgetika - bolestivost zasahu
• Indik. nekorigovatelnou HT
• 3 kombinace antihyt vč. diuretika
• GF do 0,75
• Drive chirurgicka renální sympatektomie
• Vice NU na inervaci dolni casti tela
• Nedošlo k ocekavanemu snizeni metabolitu katecholaminu
• Zadne zmeny renalni funkce ani za 12 mes
• Mirny vzestup vylucovani Na po mesici
• Postupne opet rekurence HT
• V.s. rozvoj metabolickeho sy. a neukaznenost ve strave
• Sympatektomie
• Vysledek musi byt dale podporen zmenou ziv. stylu

Hematurie

• 1ml krve / L moči = už makroskpická

Biopsie

• Vice indik k presne dg.
• Histolog casto napise do zpravy i 2-3 diagnozy