MUDr. Dana Maňasková


Vyhledávání na medicinman.cz
 

Novinky v nefrologii

Kredity:5 kreditů

Novinky v nefrologii 15.5.2015

Kasuistika 1

  • Korejský turista, 1968 ročník, diabetik na PAD (metformin), kompenzovan
  • Nejedl, cestoval, probíhala viroza
  • Do te doby zcela zdrav renálně
  • UZ ledviny norm. velikosti, pruchodnosti m. cest
  • Jatra ok, slinivka a dalsi testy ok
  • Porucha orientace, postupne somnolence, hypeazotemie, pH 7,13, vyšší laktát, suspekce na ledvinne selhani
  • Dle RTG hyperhydratace, ale vstupně byla spíše dehydratace
  • Měl průjem, zvracel
    • Velke riziko pro rozvoj laktátové acidózy

Možnosti příčin ?

  • Hladiny metforminu byly zvýšené
    • 80 kg, dávka metforminu cca 500 mg-1000 mg
      • Riziko laktátové acidozy v kombinaci s dalšími zátěžovými faktory
  • V akutní fázi ohrožen všemi důsledky akutního selhání ledvin
  • CRP bylo nizke
  • hyponatremie - 114
    • Asi dusledkem zvraceni - ztraty
    • Base Excess -13

Terapie akutního selhání ledvin

  • A) hemodialýza intermitentně 2-3h cykly sníží vodu, krea, K, pH
    • Princip difuze pres membránu
  • Kratsi podavani heparinu / citratu
  • Ucinnejsi odsstraneni drasliku aj.
  • Na nefrologickych prac.
  • B) ARO/JIP - kontinualni hemoperfuze
  • Odstrani část objemu a zaroveň dodávání parenterální výživa aj. kontinualně
  • Antikoagulace notno jina
  • Trva dlouho, neni tak rychle ucinna
  • Na bazi kondukce - ultrafiltrace pres mirne propustnejsi memebranu nez pri dialyze
  • Moznosti kombinaci ruznych technik

ATN - aktuní tubulární nekróza

  • Spíše apoptoza - je schopnost regenerace
  • Nejpreve reparace funkce glomerulu, pak kanalku
  • Vznikne polyurie....nez zregeneruje opet schopnost koncentracniho gradientu....riziko tezke dehydratace

Oligoanurie

  • 300-400 ml/d
  • Nedostatecne k ocistení organismu

Anurie

  • Do 100 ml
  • Nehomogenní poškození ledvinné tkáně
  • Nedostatečná filtrační kapacita

Kazuistika 2

  • Kardiorenální syndrom
    • 1. typu u IM, 2. typu u...
  • Exsistuje i renokardiální syndrom
  • Pac. po OP na kardiochirurgii pro by-pass
  • Po operaci komplikace hojeni - vankomycin na stafylokoka
    • Nefrotoxicita
  • Vankomycin nad 18, ledviny lehce menší, DM2, HT, krea, dGF = estimated GF (mnoho vzorcu)
  • Poškození ledvin toxicko
  • Poškození ledvin ischemické
    • Pokles TK při operaci
    • Pod 90 mmHg systolického tlaku - v.s. zástava proudění prim. ultrafiltrátu
    • Obzvlaste u HT a DM

Akutní selhání ledvin v klinické praxi (prof. Teplan) - Acute Kidney Injury

  • Náhlý
  • Reverzibilní
    • Až 80% dosáhne předchozí fce
  • Pokles exkreční metabolické funkce
  • Oligoanurická / neoligoanurická - až 20% a přitom acidozu, hyperkalemii aj.
  • X vylučování dusíkatých látek, katabolity, vodu a elektrolyty
  • Erytrop. - anemie
  • Aktivace vit. D hydroxilací v poloze 1 (25 v jatrech)
    • Substituce 1,25-di-oh-cholekalciferol

Zvýšené riziko

  • Až postupně vznik poškození, popřípadě selhání ledvin - s rizikem na vždy...
  • RIFLE kriteria - rizika selhání
  • Riziko - hodnocení fce ledvin
    • kreatinin 1,5x vyssi , clearance krea o 25%
    • 6h hypotenze
    • Diureza pod 5ml/kg/h
  • Reparace funkce - do 1 mesice i drive - pokud dele nez 3 mesice trva porucha - v.s. trvala porucha
  • RIFLE - 3 stadia selhani ledvin
    • 1,2 - lehke
    • 3a,b - tezke - docasne / trvale

Laboratorní markery selh. ledvin

  • Výška x kreatinin v celkove telesne vode (serum)
  • Stop fce ledvin hned - jeste zitra jen mirne vyssi hladiny krea
  • Znacne opozdeni 24-36h
  • Vysetreni kontrastem
    • Poškodili ledviny nebo ne?
    • 2-3. den po nástřiku tepen srdce při stentování aj...

Nové lab markery

  • NAG - N Acetyl glukosamido....
  • Beta 2
  • URINE NGAL - neutrophil gelatinase associated lipocalin - lipocalin 2
    • Lze stanovit v ČR
    • Poskozeni ledvin - velke mnozstvi do moci
    • Za 10-15 min od poskozeni ledvin v moci az o 3 řády
    • Nutno stanovit 2x - trend
    • Kontrastni latkou, mltiorg. selhani, sepse, chirurgie - ischemie, rejekce, kardio-renální syndrom aj.
  • Kideny injury molecule 1 - KIM 1
    • Poškozeni tubulu - v moci
    • Do 1h v moči protein poškození ledvin - protein injury - tubulárních buněk
    • V ČR se nestanovuje
  • IL 18
    • Po mimotelnim obehu kardiologove
  • Cystatin C
    • Lepsi marker fce ledvin nez krea v akutnich stavech selhani ledvin
    • Zvyseny
    • Nezavisi na hmotnosti a vysce
    • Nefelometricky a turbidimetricky stanov., drahe vys.
    • Normalne se nevylucuje - res. v prox. kanalku
    • Riziko interference u kuřáků, u sepse s CRP, ...

Příčiny selhání ledivin, kt. vyžadují dialýzu

  • Přes 50% po chirurgických operacích
  • 21% - interní onemocnění
  • 80% vstupně ok fce ledvin, ledviny poškozeny až druhotně
    • Hybernace mitochondrií při ischemii - možnost obnovy buňky ledvin
  • Cca 12,4% - přímé poškození ledvin
    • RPGN, SLE, HUS, GN,...
    • Otravy aj.
  • Mortalita při AKI - cca 50%
  • Ischemie, x perm. membrany, x tubuly
  • Prerenální
    • Snížený ef. intravaskul. volum
      • Hypalbuminemie, popáleniny aj.
    • Snížená srdeční výdej
    • X intrarenání hemodynamika
  • Renální
  • Postrenální
  • Glomerulární
  • Tubulární 90%
    • Následnou vazokonstrikcí pak opet x glomerulů
  • Aktuní tubul. nekroza
    • Isch, pigmentury - hemolýza, depozice krystalů, ...
  • Nejčastější nefrotoxické látky
    • K. mravenčí - silně neurotoxciká ale i nefrotoxická
  • Polékové
    • Vylučování ledvinami
      • Aminoglykosidy
        • Gentamycin - i zavrate a ohluchnuti
    • Toxoalergické poškození ledvin - eozinofilie, teplota a x ledvin
      • Temer po kazdem leku
      • Oxaciliny aj. ATB
  • NAF - ischemizace renálního parenchymu
  • Do 70 ml kontrastní látky snad ok pro ledviny, ale vetsi mnozstvi uz velke riziko...
    • Prehydratace - infuze s bikarbonatem / jen FR
    • Posthydratace na 1-2 dny á 1l
    • Dialýza není dost vcas
  • Infekce
    • Viry, hantaviry, hemorhagické horecky, leptospiry, Weilova choroba, egionela, Brucella, coli, slamonely, shigely....
    • Autoimunitne vyvolana pri reakci na infekce....
    • Ve svete nejcasteji malarie - hemolyza vzdy spojena s pozkozenim ledvin
  • Obstrukce m. cest
    • Kokrementy
    • Prostata
    • Tumory
    • Nekroza papily
    • Ligatura mocovodu aj.
    • Krystalove obstrukce
  • hyperkalcemie
    • Parathormon
    • Tu plic - indukce uvolnovani z kosti
    • Naduzivani vit. D
    • Lokalni osteolyza
    • Familiarni hypokalciurická heyprkalcemie
    • Vyssi mocove vylucovani cAMP
  • Urátová nefropatie
    • 800 a více k. močové vys. riziko selhání ledvin
    • Onkologic. pac. na chemoter.
    • Z purinů - xantin - hypoxantin - urát
    • Podání vys. dávek fruktózy !!!
    • Psoriáza
    • Sráží se v alk. pH !!!
      • Alopurinol - blokáda - zustane xantin - rozpustnejsi
  • Myoglubinurie
    • Crush syndrom (lezi dlouho nekde nehybne na zemi ap. nebo podchlazeni a ischemie svalu)
    • Popáleniny
    • Tepenný uzávěr
    • Nadměrná svalová námaha
    • Zvracení
    • úžeh, úpal
    • Virove infekce, bakteriální, septikemie
    • Maraton
    • Rizikove statiny, infekce a pohybova aktivita ev. drogy
    • Kokain, heroin, amfetamin
    • Teofiliny
    • Statiny, fibraty
    • IMAO antidepresiva
    • Alkohol
    • CO
    • Hadí jedy
    • Amatoxin
    • Ethylenglykol
    • Krecove jedy - strychnin
    • Hypokalemie
    • Hypofosfatemie
    • Hypepyrexie
  • Ztráta polarity - NGAL uz do moce

Dopamin

  • Perfuzni davka

ACC

  • Mirne lepsi vysledky s hydrataci, drazsi
  • Diuretika neodvrati renalni selhani

Diagnostika

  • NA v moci nizke - jeste ho vstrebavaji aktivnim transportem

Hyperkalemie

  • Hypertonicka glukoza s inzulinem s kalciem a ev. bikarbonat - prevence arytmii
  • Iontomenice
  • Na cestu na nefrologii k dialyze

Chronická selhání ledvin

Kasuistika 3

  • Chornické onemocneni ledvin u HT, DM
  • krea přes 500, urea 25
  • Zajem o zarazeni do transpl. programu

Ttransplantace ledvin

  • Dnes neni limit vekem - jen biologicky
    • KV aparát
      • Koronarograficky schopen
    • Urologicke vysetreni - m.cesty bez potíží
  • čekací listina k transplantaci - lze zařadit ještě před zahájením dialyzace
    • GF kolem 0,17
    • 5-7ml/min.
    • Preemptivní transplantace
    • Kadaverozni transplantace - smrt mozku potvrzena kontrastem
      • Ledviny, srdce, jatra, pankreas ev. vice
      • Kazdy, kdo neucini prohlaseni, ze nechce byt darcem
      • Starsi darci s rizikem - min. 1/3 darcu - peroperacni biopsie - jak vypada ledvina
        • Skore zaniklych glomerulu a cev
          • 30-50 zaniklych - nepouzije se k transplantaci
  • Příjemci - lze nasit obe ledviny darce
    • Dualni transplantace
      • Odkaz na dialyzu by byl prognosticky nevyhodny
    • P a L jáma kycelni na ilicke cevy a aortu
      • Mocovod je kratky, ledvina je hmatna a mimo dutinu brisni

Dialýza

  • Peritoneální dialýza - přes vak samospadem
    • Automatizovaná perit. d. - během noci pumpou napustí a vypustí - cyclerem
      • Rychlejsi cykly ev. i pri spanku, ucinnejsi dano pumpou, drazsi
  • Intermitentní hemodialýza
    • Prilis ucinna - cca 12h tydne
    • Nahrada cca jako 10% funkce ledvin
    • Ztrata AMK, vitaminu, dalsich zivin
    • X met. vit. D
      • Odvapneni kosti, ztraty svaloviny, x KO, straveny cas...
    • Revezni osmoza pro cisteni vody k dialyze - obyc. cisteni zatez Al aj.

Konzervativni terapie

  • Ihned zaradit pro transplantaci ledvin pokud zvladne operaci

Kasuisitka 4

  • 75 let, DM, po opakov. IM, bypasech, kardiostimulator, Ca ledviny pred 10 lety - 1 ledvina ex, krea 350 pak zhorseni při kardialnim selhavani,
  • Uprava diuretik, krea 550, urea kolem 20
  • Vzhledem k dg - neni vhodny pro transplantaci ledviny - vyber dialyzace hemodialyzou
  • Vytvoreni 300 ml/min zkratu
  • 6-8 týdnů proces vč. očkování - konzervativní terapie
  • Prumerna cekaci doba na transplantaci ledviny v ČR cca 1 rok, v nemecku 5-10 let
  • Legislativne v Nemecku prilis dlouha doba - liga pro transplantaci, kam se hlasi lide, kteri chteji darovat, zatimco v CR se vede seznam lidi, kteri transplantovat nechteji
    • Vyssi mira zivych dárců - nejčastěji v rodině, pak partneři
      • Lepe pokdu pokrevní příbuzní
  • Parove transplantace, retezove transplantace - nedostane ledvinu od sveho partnera, ale od nekoho, kdo je mu geneticky blizsi
    • Nekolikrat do roka v IKEMu
    • Asistovana laparoskopie retroperitonealne
    • Cca 50% z živých dárců v ČR
  • Nejlepsi vysledky transplantace idealne do 2 let od zahajeni dialyzy

Proteiny

  • Eleven reasons to control proteins intake

Nefrologie vyššího věku (Vladimír Teplan)

  • Prevence vzniku renálního selhání
  • CKD dříve dělení selhávání ledvin do 5-ti skupin
  • Prognostický faktor - bílkovina v moci - KDIGO 2012 tabulka hodnocení stupně snížení
  • 6 grades až do stadia selhání v ml/min
  • G1 - ok nad 90 ml/min/1,73m2
  • G2 60-89
  • G3a 45-59
  • G4b 30-44
  • G5 pod 15 selhani ledvin
albuminurie - vliv ledvineho poskozeni
  • Jakekoliv snizeni proteinurie velmi cenne
  • A1 do 30mg/g = 3 mg/mmol krea
  • A2 30-300 mg/g = 3-30 mg/mmol
  • A3 nad 300 mg/g = 30 mg/mmol
  • Až 10% populace ma / mělo nějaký nefrologický problém !!!

Dietologická opatření stran funkce ledvin


  • Nezvysovat fosfaty, mococinu, kalium

Proteiny - vedou k hyperfiltraci a rychlejsimu zaniku zbylych nefronu

  • Ani v pokrocilých stadiích nesmi prijem bilkovin klesnout pod 0,7 g/kg den
  • V moci odpady močoviny odhad kolik prijima bilkovin
    • Odhad
      • 1g bilkoviny cca 5 mmol močoviny
      • 80% močoviny do moči
      • Mmol močoviny/24 lomeno 4 a mame odhad kolik g bilkovin denne metabolizuje
  • Za 24 h mel v moci 400 mmol mocoviny / 4 = mel cca 100 g bilkovin denne a nehubnul
  • Pozadavek k 0,6 g/kg/den - nestaci
  • Prevence hyperzaotemie, hyperfosfatemie...
  • Ale neztracet svaly
    • Ketoanaloga esencialni AMK - vyrovnany dusikovy met. bez vzniku zatez. katabolitu
  • Proteinurie - uhradit take tuhle ztratu - dopocitat
  • Kontrola příjmu soli dle odpadů Na do moči
  • Opet odhadem
  • 1g soli cca 17 mmol Na
  • Vyloucena Na v mmol/24h lomeno 17 = odhad kolik g kuch soli prijme
  • Neslana dieta v ČR 5-7g soli
  • Bežně solení i kolem 15g soli/d = příliš

Ketoanaloga

  • Es. AMK + histidin a tyrozin
  • Kostry AMK - místo NH2 skupiny je ketoskupina
  • 5 AMK ve forme ketoskupin bez dusíku
  • V játrech přesun dusíkatých látek na ketoanaloga - vede k poklesu močoviny a podpora proteosyntézy
  • Snizuj proteinurii
  • Ketosteril - rp. nefrologové na pojišťovnu
    • Jen minimalni zdroj dodanych AMK a dusiku
    • Musí se užívat s jídlem nebo po jídle - ne nalačno
      • Riziko paleni žáhy
    • Dávka 50-60 g = 8 až 12 tablet
  • K překlenutí nízkoproteinové diety

Nízkoproteinová dieta

  • Včas a ne až při acidoze
  • Riziko ubytku svaloviny - nutno kontrolovat - spravne vyvazeny stav

Renoprotekce leky

  • ACEI, sartany, Acetyl cystein,...
  • Verospiron, dieta

Příjem tekutin

  • Nad 5 l špatne
  • Koncentracni schoponost ledvin cca kolem 2l
  • Do 2,5l /den a ne vice
  • Co ztracime - Na, K, ...

strava dale

  • Vlaknina
  • Mene sacharidu
  • U obeznich omezi i prijem E, ale jinak bezne ne
  • Cmabridge diet
    • Redukce tuku a malo sacharidu i jen 500-1500 kcal/d
    • Pred operacemi
    • Nejcast k hubnuti visceralniho tuku
    • Sacky s polevkami a dzusy
    • Za 2-3 dny ex. glykogen, nekolik dni ketoacidoza
    • Pak lipolyza na 3-4 tydny asi 5kg/kůru
  • ČR - pokryti zakl. E vydeje - 30 tis kcal
    • Ketoanaloga - dost E na transaminaci
    • Zajem o zhubnuti - obezita potencuje progresi ledv. onemocneni
    • Ubere se E, ale nevi se kolik
    • I u darcu ledvin - pred operaci
    • Mene NA, Ca, omez. P, mene prot.
    • Obcas povoleno i male mnozstvi vina
    • Kava dalsi zdroje i treba rizikovych stopovych prvku neni povazovano v obecne strave za vyznamne
    • Nizkoproteinovou dietu je ochotno dodrzovat cca jen 60% pacientů

Indikace nefrologa

  • krea od 150 - kontrola
  • U starsich lidi zalezi na svalove hmote...

Kazuistika 5

  • Polyurie, svalova slabost
  • Psychogenni / Centr. diabetes insipidus

Výpočty GF od 80. let

  • Cockroft - Gold
  • MDRD
  • Dnes mnoho vzorců, ale presnost...
  • 99% Na resorpce zpet
  • Clovek jen s 10% fce ledvin take v moci stejne
  • Rezidualni nefrony - morfologicky mirne jine
    • Funkční, pak morfologicka hypertrofie...pote fibrotizace
  • špatna životosprava urychli, pak pokračuje samo

Frakční exkrece - clearance Na vstažena ke GF celk.

  • Poměr dvou clearancí

Oligoanurie

  • Ještě i dlouho po zahajeni dialyzy
  • Pri peritonealni dialyze dele zachovana diureza
    • Umozni prijem tekutin pacientum

Draslík

  • Arytmie
  • Distalni sekrece K+ nejcasteji problem
    • Aldosteron
    • Sartan + ACEI
  • Adekvátni frakcni exkrece
    • FE adekvátní = s akt. / s adekv. x FE aktuální
  • GF vyjadrena clearanci
    • Ml/s, ml/min
  • Inulin, polyfruktosan, kreatinin, izotopy
    • Iv. 50 mg/kg polyfruktosanu v bolusu / kontinualni inf.
      • V krvi a v moci nebo jen pokles v krvi
    • Neres., nemet. a nema distalni sekreci
  • krea clearance - vyssi nez inulinova
    • Dist. sekrece

Zvýšení filtrace

  • Kratinin, Na, tehotenstvi, glykemie...
  • Ren. clearance močoviny - pasivni transp. ovliv. transportem vody
  • žralok 50 mmol močoviny - osmoticke cinidlo proti stlacenim vodou zvenku
  • Ptaci az na kyselinu močovou - agresivni
  • Fenek z moci kulicky
  • Hnedy medved v hybernaci 2-3 mes. nemoci a ma 1 puls/min.
    • Jina info 2-3 pulzy a ze moci a 2-3x se probudi
    • Nema prolezeniny, osteoporozu, aj.
  • Iohexol
  • Stanoveni cystatinu

Různé výpočty i on line v IKEMu

  • Cocroft a Gault - vzorec kdysi
  • Dnes MDRD - p7 = kolik promennych - puvodne 7
    • Z epidemiol. studii
  • CKD-EPI
  • BIS1, BIS2 pro seniory
  • MDRD nejvalidnejsi pro pac. s 30-60 GF
  • Thomaeyerova nem. vzorec eGF dle Lund-Malmö

Krea

  • obezita - nutno jiny vzorec pro vypocet GF
  • Zmena distrib. objemu pri otocich

GF a věk

  • Fyziol. ubývá

Cystatin

  • Citlivy akutne
  • Ale fal. + pri kortikoidech, hypertyreoze, ...
  • Rozdil krea/cystatin aj. vypocty

Koncentracni schopnost ledvin

  • Akvapurinove kanalky pro vodu
  • Aldosteron reguluje
  • Vysetreni - klasicky konc. pokus dnes uz ne
    • Odjemuti vody na 36h a mereni osmolality moce
  • Dnes zkraceny desmopresinovy test (Minirin)
    • 2 tbl. pod jazyk na nocni pauzu 12h
    • Osm. moci
  • Test acidifikacni / alkalizacni schopnosti ledvin

Hypertenze a ledviny

  • Noční pokles TK
    • Vegetativní aktivita s ef. vlivem na HT
  • Renovaskulární HT
  • 80% pac. s vážným onemocnenim ledvin má i HT
  • 90% všech HT esencialni
  • 10% sekundarni HT - z těchto cca 50% renalni a ta je vaskularni (10% - fibromuskularni nebo ateroskleroticka) nebo parenchymova (90%)
  • Nejvyssi faktor progrese renalniho selhani - HT
    • Kompenzace !

Renovaskularni HT

  • Stenoza a.renalis hemodynamicky vyznamne - casto nad 70 ev. 80%
    • Casto ta ledvina i zmensena
    • Dle toho moznosti reparace

  • Fibromuskularni dysplazie - zužení lumen
    • Mladi, jinak zdravi, silna HT, rezistentni- drive casto srdecni selhani/ CMP / krvaceni do retiny
    • Perkut. zavedeni stentu aj.
    • Casto periferni
  • Aterposkleroticke zuzeni
    • Casto u odstupu treba u AO
    • Casto az v prubehu HT - najednou je lecebne rezistentni
    • Aktivace renin-angiotenzin
      • Katecholamin
    • Vazodilatacni latky ...
    • Riziko sek. poskozeni 2 ledviny hypertenzi
  • Klinicky obraz
    • Nahle vznikla HT
    • Pod 6 ledvina - zachrana mala sance
    • Ateroskl. jinych organy
    • Plicni edem, proteinurie
    • Vzestup krea po ACEI - prohloubeni hzpoperfuze
    • Syst. selest v bedrech
    • Sono s doplerem, vazorenografie, MR angio - rovnou za uziti jednoho kontrastu hned zavedeni stentu z trisla, cpiralni CT, doppler ren tepen, captoprilova scintigrafie
  • Malo vyznamna stenoza dobre vysledky i s medikamentozni terapii
    • Mene bypassu
    • Vetsinove PTRA a medikace

Renovaskularni HT

  • Polycysticka deg. ledvin AD
    • Rozpinani cyst - ischemizace zbyleho parenchymu
    • Postizeni i jater a slinivky, aneurysmata na CNS tepnach - a. cer. media aj.
  • RPGN 20%
  • TIN 1/3
  • Polycystoza 75%
  • Terminalni selhani ledvin 85% nemocných
  • Jednostranne nefunkcni ledvina ischemická a špatně kompenzovaná HT
    • Může pispívat i nefunkční ledvina
    • Vhodne nefrektomii (lze i emobolizacni postup)
      • Riziko i vzniku infekce
  • Stim. RAS, pokles exkrece Na, adrenergni akt., kalikrein, ...
  • Vaskularni nefroskleroza
    • Chr. art. HT
    • Autoim.
  • Tubulointerstic. zmeny
    • Nefroskleroza
      • Mala proteinurie, ev. erytrocyturie
  • Maligni HT
    • Nad 200/120
    • Angiot. II, endotelin, cytokiny, PDGF, snížená produkce NO,...
    • Fibrinoidni nekroza
    • HT encefalopatie
      • Rychle snizeni TK - nitropurosid sodny, labetalol

Katetrizační radiofrekvenční sympatická renální denervace v lečbě rezistentní hypertenze

  • Adventicie zevni vrstvy cev - sympaticus, ale zasah zevnitr
  • Ablace renalni sympaticke pletene
  • Regulace teploty proti propaleni cevy
  • Analgetika - bolestivost zasahu
  • Indik. nekorigovatelnou HT
    • 3 kombinace antihyt vč. diuretika
    • GF do 0,75
    • Drive chirurgicka renální sympatektomie
      • Vice NU na inervaci dolni casti tela
  • Nedošlo k ocekavanemu snizeni metabolitu katecholaminu
  • Zadne zmeny renalni funkce ani za 12 mes
  • Mirny vzestup vylucovani Na po mesici
  • Postupne opet rekurence HT
    • V.s. rozvoj metabolickeho sy. a neukaznenost ve strave
  • Sympatektomie
    • Vysledek musi byt dale podporen zmenou ziv. stylu

Hematurie

  • 1ml krve / L moči = už makroskpická

Biopsie

  • Vice indik k presne dg.
  • Histolog casto napise do zpravy i 2-3 diagnozy


.nef.jpg


Poslední aktualizace: 2. 12. 2019 23:01:31